Miastenia – co to jest, przyczyny, objawy, badania, leczenie

Co to jest miastenia rzekomoporaźna?

Miastenia gravis (MG) zwana także miastenią rzekomoporaźną, chorobą Erba-Goldflama lub nużliwością mięśni stanowi rzadką przewlekłą, postępującą chorobę układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, gdzie dominującym objawem jest nadmierna męczliwość mięśni szkieletowych. Szacuje się, że występuje ona z częstością ok. 15 osób na 100 000 populacji, w Polsce choruje ok. 5 000 osób. Miastenia rzekomoporaźna dotyczy częściej kobiet (stosunek chorujących kobiet do mężczyzn wynosi 3: 2). Choroba może pojawić się w każdym wieku (zarówno u dzieci – tzw. miastenia dziecięca, jak i u osób starszych), ale najwięcej osób chorych zapada na nią w 3 dekadzie (kobiety) oraz 5 dekadzie życia (mężczyźni). Najczęściej przyjmuje ona formę sporadyczną (czyli niedziedziczną, bez predyspozycji genetycznej), natomiast u 2-3% dotkniętych występuje postać rodzinna.

Miastenia – przyczyny

Miastenia rzekomoporaźna jest obecnie jedną z najlepiej poznanych chorób autoimmunologicznych (autoagresyjnych) człowieka. Miastenia to choroba nabyta, której istotą są zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego.

Fizjologicznie, mięśnie poprzecznie prążkowane (mięśnie szkieletowe) człowieka sterowane są poprzez impulsy nerwowe pochodzące z mózgu. Impulsy nerwowe z ośrodkowego układu nerwowego docierają do zakończenia nerwu, czyli płytki nerwowo-mięśniowej. Tam prawidłowo wydzielana jest substancja chemiczna – acetylocholina (ACh; neuroprzekaźnik), która łączy się ze swoistym receptorem dla acetylocholiny, znajdującym się na zakończeniu mięśniowym płytki nerwowo-mięśniowej. Połączenie ACh z receptorem determinuje przekazanie sygnału nerwowego do mięśnia.

U osób dotkniętych miastenią wytwarzanie acetylocholiny jest prawidłowe, natomiast utrudniona jest transmisja impulsów nerwowych wyżej wymienioną drogą, co skutkuje nadmierną męczliwością mięśni szkieletowych. Proces patologiczny dotyczy znacznego zmniejszenia ilości receptorów dla ACh (nawet 70–80%), czego konsekwencją jest niemożność przekazania impulsu do mięśnia. Za redukcję ilości receptorów dla acetylocholiny odpowiada proces autoimmunologiczny. Polega on na powstawaniu autoprzeciwciał przeciwko receptorom dla acetylocholiny (p/k AChR), które niszczą te receptory bądź blokują je, uniemożliwiając połączenie się receptora i acetylocholiny. Autoprzeciwciała są swoistymi białkami odpornościowymi, produkowanymi przez organizm osoby chorej, które są patologicznie zaprogramowane do uszkadzania tkanek własnego organizmu. Przeciwciała te wykrywa się u ok. 55–90% pacjentów cierpiących z powodu miastenii (rozbieżność wynika z postaci choroby, u osób z postacią oczną – u 50% wykrywa się przeciwciała, a z uogólnionym typem nawet u 90%). U chorych, u których nie wykazano istnienia autoprzeciwciał p/k AChR we krwi mogą istnieć inne rodzaje przeciwciał, których nie da się wykryć za pomocą obecnie stosowanych metod laboratoryjnych. Nowymi przeciwciałami obserwowanymi u miasteników są przeciwciała skierowane przeciwko mięśniowej kinazie tyrozynowej (MuSK) oraz przeciwko białkom włókna mięśniowego (RyR).

Ponadto w patogenezie MG podkreślana jest rola grasicy (narząd człowieka ulegający inwolucji ok. 21 roku życia, odpowiedzialny za odporność komórkową organizmu). Limfocyty grasicy wydają się być odpowiedzialne za produkcję autoprzeciwciał p/k AChR. U 65% chorych obserwuje się przerost tego narządu, a u 15% wykrywa się guzy grasicy (tzw. grasiczaki ), mogące ulegać złośliwej przemianie nowotworowej.

Miastenia – objawy

Sztandarowym objawem miastenii jest nadmierna męczliwość mięśni i osłabienie mięśniowe narastające w miarę wykonywania wysiłku fizycznego. Symptomy nużliwości mięśni szkieletowych pojawiają się wówczas, gdy dojdzie do takiego zniszczenia receptorów dla acetylocholiny, że ACh nie jest w stanie aktywować dalszego przewodzenia impulsów do mięśnia. Na ogół zmniejszenie liczby receptorów acetylocholiny jest zgodne z nasileniem objawów klinicznych miastenii.

Początkowo osłabienie mięśni nie jest zauważalne przez chorego z powodu łagodnego nasilenia i szybkiego ustępowania po krótkim odpoczynku. Najczęściej jest wtedy niesymetryczne. W miarę postępu choroby staje się coraz wyraźniejsze, trwa dłużej i nie ustępuje tak łatwo. Największa męczliwość mięśni pojawia się w godzinach popołudniowych oraz wieczornych, po całodniowej aktywności fizycznej.

U 65% pierwsze objawy dotyczą osłabienia mięśnia dźwigacza powieki oraz mięśni gałkoruchowych – chory skarży się wówczas na opadanie powieki oraz podwójne lub niewyraźne widzenie. Są to najbardziej charakterystyczne początkowe manifestacje miastenii. U części chorych objawy oczne mogą być przez wiele lat jedynymi, izolowanymi cechami MG (tzw. miastenia oczna), natomiast u drugiej grupy pacjentów dochodzi do uogólnienia procesu chorobowego, który stopniowo atakuje kolejne partie mięśni.

Kolejną grupę mięśni poprzecznie prążkowanych zajmowanych przez miastenię stanowią mięśnie opuszkowe, odpowiedzialne za ruchy gardła, krtani i jamy ustnej. Objęcie ich procesem chorobowym skutkuje zaburzeniami mowy (mowa pacjenta cichnie, staje się niewyraźna wraz z trwaniem konwersacji), gryzienia i połykania pokarmów (trudności w jedzeniu, częste zachłystywania się, zadławienia) oraz opadnie żuchwy (chory często musi podtrzymywać ją ręką). Gdy dojdzie do zajęcia mięśni twarzy upośledzeniu ulega mimika chorego. Pacjent ma problemy z uśmiechaniem się w wyniku zaatakowania mięśnia okrężnego ust (uśmiech jest niepełny, płaski, bez uniesienia kącików – tzw. uśmiech poprzeczny lub uśmiech Giocondy ). Twarz przybiera wyraz amimiczny, przygnębienia lub zmęczenia.

W miarę postępu choroby zostają zajęte również mięśnie kończyn górnych oraz dolnych. Skutkuje to utrudnieniami w wykonywaniu codziennych czynności np. w myciu, pisaniu, czesaniu się. Osłabienie mięśni narasta wraz z długością trwania czynności. Gdy zaatakowane zostaną kończyny dolne, chory ma problemy z chodzeniem, zmuszony jest do robienia sobie częstych odpoczynków w trakcie spacerów.

Najgroźniejszymi objawami miastenii są trudności w oddychaniu, manifestujące się dusznością – pojawiają się one w wyniku zajęcia przez chorobę mięśni międzyżebrowych i mięśni przepony, biorących udział w ruchu oddechowym. Ci chorzy zazwyczaj są kwalifikowani do zaintubowania oraz sztucznego wspomagania oddechu.

Objawy miastenii mogą być również wyzwalane bądź mogą ulegać nasileniu za sprawą rozmaitych czynników, do których należą m.in.: infekcje bakteryjne i wirusowe, miesiączka, ciąża, napięcie emocjonalne, stres czy narkoza z użyciem pochodnych kurary.

Miastenia – badania, diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym chorego oraz testach i badaniach dodatkowych. Jednym z najłatwiejszych testów, który może być przeprowadzony nawet przez samego pacjenta jest test apokamnozy – opierający się na fakcie, że w miarę wysiłku narasta osłabienie mięśni. W tej próbie chory wykonuje dziesiątki powtórzeń tej samej czynności. Próbę uważa się za dodatnią, kiedy zaobserwuje się „zmęczenie mięśnia” np. pacjent 50 razy mruga powieką, w miarę wykonywania czynności mięsień odmawia posłuszeństwa i powieka zaczyna opadać.

W diagnostyce stosowane są również testy farmakologiczne. Stosuje się w nich substancje zwiększające ilość acetylocholiny w płytce nerwowo-mięśniowej tzw. inhibitory cholinoesterazy: chlorek edrofonium (podawany dożylnie) i neostygminę (podawana domięśniowo). Za miastenią przemawia szybkie ustąpienie osłabienia mięśniowego po zastosowaniu tych preparatów.

Najważniejszymi diagnostycznymi narzędziami są badania elektrofizjologiczne:

• elektrostymulacyjna próba nużliwości,
• elektromiografia (EMG) z oceną pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG).

Ponadto chory powinien mieć przeprowadzone badania immunologiczne oceniające układ zgodności tkankowej (u chorych z miastenią częściej występują układy HLA – B8 oraz DRW3) oraz stwierdzające obecność przeciwciał p/k AChR. Niezbędna jest także ocena grasicy, gdyż u 15% pacjentów obserwuje się grasiczaki, czyli guzy łagodne tego narządu.

Miastenia – leczenie

Leczenie miastenii jest długotrwałe oraz wymaga dobrej komunikacji między lekarzem a pacjentem. Specjalista powinien bardzo dokładnie wyjaśnić choremu przyczynę oraz istotę schorzenia. Bardzo ważny element terapii stanowi pomoc oraz wsparcie osób bliskich. Chory powinien wystrzegać się infekcji, unikać stresów i innych czynników nasilających objawy choroby.

Przebieg miastenii rzekomoporaźnej bywa najczęściej powolny. Rzadko choroba dotyczy wszystkich mięśni i rozwija się w krótkim czasie. Męczliwość mięśni może rozwijać się w ciągu kilku dni lub tygodni albo pozostawać na tym samym poziomie przez wiele lat. Dlatego leczenie powinno być ściśle dostosowane do stanu chorego. Terapia MG opiera się na trzech głównych celach opisanych kolejno poniżej.

1/ Ułatwienie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego

W tym celu stosuje się inhibitory acetylocholinoesterazy (leki cholinergiczne), które są lekami pierwszego rzutu w tej chorobie. Ich mechanizm działania polega na hamowaniu enzymu (acetylocholinoesterazy) rozkładającego acetylocholinę w zakończeniach płytki nerwowo- mięśniowej, co skutkuje zwiększeniem ilości ACh oraz polepszeniem przekaźnictwa impulsów do mięśnia. Preparatami stosowanymi w Polsce są m.in.: neostygmina, pirydostygmina, ambenonium.

2/ Usuwanie krążących przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny za pomocą plazmaferezy

Plazmafereza jest metodą oczyszczającą osocze krwi człowieka ze zbędnych cząsteczek. Polega na pobraniu określonej objętości krwi, szybkim jej rozdzieleniu na osocze i elementy komórkowe, które następnie zostają zwrócone z powrotem do organizmu pacjenta.

3/ Zapobieganie wytwarzaniu autoprzeciwciał

W hamowaniu produkcji przeciwciał znalazły zastosowanie 2 metody. Pierwszą z nich jest leczenie operacyjne – tymektomia, czyli usunięcie grasicy. Bezwzględne wskazanie do zabiegu stanowi obecność grasiczaka u chorego. Dzięki tej metodzie uzyskuje się remisję choroby u 30% pacjentów, pozostała część wymaga uzupełnienia terapii lekami. Drugą opcją terapeutyczną jest farmakoterapia z zastosowaniem leków immunosupresyjnych (czyli hamujących układ odpornościowy człowieka) lub leków immunomodulujących (modyfikujących działanie układu odpornościowego osoby chorej). Najczęściej stosowanymi immunosupresantami są leki steroidowe takie jak prednizon oraz metylopredizolon. Wykorzystuje się je przeważnie w ciężkich miasteniach, u ciężarnych z miastenią, miastenii ocznej z silnym dwojeniem widzenia czy u chorych przed i po zabiegiu tymektomii. Do immunomodulatorów zaliczamy natomiast azatioprynę, cyklofosamid, metotreksat oraz immunoglobuliny, które wyciszają układ odporności i hamują wytwarzanie przeciwciał.

Należy pamiętać, że leczenie miastenii jest długotrwałe oraz wymaga dobrej komunikacji między lekarzem a pacjentem. Specjalista powinien bardzo dokładnie wyjaśnić choremu przyczynę oraz istotę schorzenia. Bardzo ważny element terapii stanowi pomoc oraz wsparcie osób bliskich. Chory powinien wystrzegać się infekcji, unikać stresów i innych czynników nasilających objawy choroby.

Przełom miasteniczny i przełom cholinergiczny – groźne powikłania miastenii

W przebiegu miastenii mogą wystąpić groźne dla życia pacjenta stany, wymagające natychmiastowej interwencji medycznej. Pierwszym z nich jest kryza miasteniczna (przełom miasteniczny) czyli szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów choroby z zajęciem mięśni oddechowych, co prowadzi do niewydolności oddechowej objawiającej się narastającą dusznością. Najczęściej do przełomu dochodzi w pierwszych latach choroby, zwłaszcza u pacjentów z postacią uogólnioną. Najczęstszą przyczyną tego zagrażającego życiu powikłania jest infekcja, zwłaszcza układu oddechowego. Może jednak również pojawić się pod wpływem silnego stresu, po zabiegu operacyjnym, w czasie miesiączki lub na skutek zbyt małych dawek leków.

Nagłe pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu miastenii może wystąpić również w wyniku przełomu cholinergicznego, związanego z zablokowaniem złącza nerwowo – mięśniowego wskutek przedawkowania leków cholinergicznych. W tym przypadku oprócz zaburzeń oddychania obserwuje się również drżenie mięśni, ból brzucha i biegunkę, zwolnienie czynność serca, nadmierną potliwość, bardzo wąskie źrenice i łzawienie oczu. Objawy te są skutkiem nadmiernego działania acetylocholiny na receptory muskarynowe. Warto wspomnieć, że oprócz przedawkowania leków cholinergicznych, opisane symptomy wywołuje zatrucie związkami fosfoorganicznymi. Różnicowanie przełomu miastenicznego i cholinergicznego może dostarczać trudności. Kluczowe znaczenie ma wywiad dostarczający informacji na temat okoliczności wystąpienia przełomu oraz objawy podmiotowe
i przedmiotowe występujące u pacjenta.

Przełom miasteniczny i przełom cholinergiczny – jakie jest leczenie?

Zarówno przełom miasteniczny jak i cholinergiczny wymagają natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na stan zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. W większości przypadków pacjent powinien być leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej celem ciągłego monitorowania czynności serca i oddychania. Rozwijająca się niewydolność oddechowa jest wskazaniem do zastosowania tlenoterapii lub nieinwazyjnych metod wspomaganego oddychania. W bardzo ciężkich przypadkach konieczna może być intubacja pacjenta celem odsysania wydzieliny z dróg oddechowych oraz leczenia respiratorem. W leczeniu przełomu miastenicznego zastosowanie ma plazmafereza. Zabieg ten polega na wymianie osocza a wraz z nim przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny na osocze zdrowego dawcy. Drugą formą terapii jest również podanie immunolglobulin. W procesie terapeutycznym ważne jest także ostawienie leków cholinergicznych oraz leczenie objawów infekcji. Szybkie rozpoznanie i odpowiednio wdrożone leczenie sprawia, że śmiertelność w zespole miastenicznym nie jest wysoka. Terapia przełomu cholinergicznego, poza wspomnianym wyżej postępowaniu w niewydolności oddechowej, obejmuje podawanie atropiny znoszącej działanie acetylocholiny.

Wypowiedź neurologa na temat miastenii