Co to jest dławica Prinzmetala?
Dławica Prinzmetala (inaczej: dusznica Prinzmetala, angina Prinzmetala, dławica naczynioskurczowa, dławica odmienna), zaliczana jest do szerokiego spektrum schorzeń nazywanych ogólnie chorobą niedokrwienną serca. Zawężając pojęcie, dławicę odmienną wliczamy do chorób wieńcowych, a konkretnie – stabilnych zespołów wieńcowych (czyli przewlekłych chorób naczyń wieńcowych, w bezpośredni sposób niezagrażających życiu). Zgodnie z nomenklaturą przyjętą w wytycznych z 2024 r. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dławicę naczynioskurczową klasyfikuje się również w ramach szerszego pojęcia ANOCA (angina with non-obstructive coronary arteries – dławica przy nieobturacyjnej chorobie wieńcowej).
Ta rzadka odmiana choroby niedokrwiennej serca występuje u <1 proc. chorych z objawami bólu dławicowego.
Głównym objawem dławicy Prinzmetala jest ból spowodowany nagłym skurczem tętnicy wieńcowej (najczęściej prawej) i w większości przypadków ustępuje samoistnie. U >60 proc. pacjentów dotyczy tętnicy patologicznie zwężonej. Nie prowadzi do zawału serca, a rokowanie jest zazwyczaj bardzo dobre.
Przeczytaj również:
Atenolol – właściwości, zastosowanie, skutki uboczne, zamienniki
Dławica Prinzmetala – czynniki ryzyka
Nie ma reguły mówiącej o predyspozycji do dławicy Prinzmetala. Zaobserwowano jednak, że choroba dotyka częściej mężczyzn, pacjentów z hipercholesterolemią, obciążonych miażdżycą (zwłaszcza naczyń wieńcowych). Znanym czynnikiem ryzyka miażdżycy jest palenie papierosów.
Ponadto skurcz tętnic wieńcowych, powodujący ból dławicowy, wyzwolić mogą:
- alkohol,
- kokaina,
- amfetamina,
- leki stosowane w terapii przeciwnowotworowej (fluorouracyl, cyklofosfamid),
- beta-blokery (leki standardowo stosowane w typowej chorobie wieńcowej, mogące paradoksalnie nasilać skurcz naczyń wieńcowych),
- stres,
- niska temperatura,
- hiperwentylacja.
Choroba zdarza się u osób z arytmią serca lub nadciśnieniem, astmą aspirynową, ale bardzo rzadko z cukrzycą w wywiadzie.
Jak rozpoznać dławicę Prinzmetala? Diagnostyka dławicy Prinzmetala
Objawy, zarówno przedmiotowe, jak i podmiotowe, korelują z kryteriami rozpoznania dławicy naczynioskurczowej i wpisują się w definicję choroby.
Należą do nich:
- ból dławicowy (zamostkowy, rozlany, czasami promieniujący, na ogół w godzinach nocnych 24.00–6.00, rzadziej podczas wysiłku);
- zmiany w badaniu elektrokardiograficznym (EKG – uniesienie odcinka ST podczas bólu wywołanego skurczem tętnicy wieńcowej);
- miejscowe, nagłe i samoistne zwężenie tętnicy wieńcowej wykazane podczas koronarografii (inwazyjne badanie drożności naczyń wieńcowych);
- dodatnia próba z ergotaminą lub acetylocholiną (podanie ergotaminy podczas koronarografii powoduje skurcz tętnicy wieńcowej u chorych bez zmian miażdżycowych);
- największe nasilenie dolegliwości bólowych w ciągu 12 miesięcy pierwszego epizodu;
- napady nawracające.
Zgodnie z wytycznymi ESC 2024 (klasa zaleceń IIaB), u pacjentów z podejrzeniem dławicy naczynioskurczowej należy rozważyć ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera w celu uchwycenia przejściowych zmian niedokrwiennych niekorelujących z wysiłkiem fizycznym. Jest to nowe zalecenie w stosunku do poprzednich wytycznych.
Przeczytaj również:
Dławica piersiowa (dusznica bolesna) – przyczyny, objawy, leczenie
Leczenie dławicy Prinzmetala
Leczenie dławicy odmiennej polega przede wszystkim na modyfikacji stylu życia, rozumianej jako całkowite zaprzestanie palenia, używania amfetaminy i kokainy oraz wprowadzeniu diety ubogiej w łatwo przyswajalny cholesterol. Przy częstych nawrotach, dużym nasileniu dolegliwości i chorobach współistniejących, zalecana jest farmakoterapia.
Zgodnie z wytycznymi ESC 2024 (klasa zaleceń IA – najwyższy poziom dowodów), podstawą farmakoterapii izolowanej dławicy naczynioskurczowej są blokery kanału wapniowego (np. werapamil, diltiazem). Obniżają one ciśnienie krwi i tętno, a przede wszystkim zapobiegają skurczowi tętnic wieńcowych. Stosuje się również azotany (nitrogliceryna) w celu doraźnego przerwania napadu bólowego oraz kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – choć jego rola w tej postaci dławicy jest przedmiotem dyskusji, gdyż w wysokich dawkach może nasilać skurcz naczyń.
Wytyczne ESC 2024 jednoznacznie odradzają stosowania beta-blokerów w izolowanej dławicy naczynioskurczowej – mogą one zaostrzać przebieg choroby.
W razie braku efektów leczenia zachowawczego, pozostaje możliwość terapii inwazyjnej. Niestety najpopularniejsza w tym przypadku metoda, czyli wprowadzenie stentu w miejsce umiejscowienia blaszki miażdżycowej, celem poszerzenia naczynia, jest skuteczna tylko u ok. 50 proc. chorych. U pozostałych pacjentów napady skurczu tętnicy wieńcowej raz bólu dławicowego powracają i to najczęściej w innym naczyniu wieńcowym.
W ciężkich stanach, gdy dławica jest powikłana tachyarytmią, konieczne może się okazać wszczepienie stymulatora lub kardiowertera – defibrylatora.
W przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne, badane są również metody neuromodulacji, takie jak stymulacja rdzenia kręgowego, jednak są to metody eksperymentalne, dostępne wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach kardiologicznych.
Najczęściej zadawane pytania o dławicę Prinzmetala.
Czy dławica Prinzmetala jest groźna? Rokowanie jest zazwyczaj dobre, jednak nieleczona choroba może prowadzić do groźnych zaburzeń rytmu serca, a w skrajnych przypadkach – do zatrzymania krążenia. Kluczowe jest wdrożenie odpowiedniego leczenia i eliminacja czynników wyzwalających.
Czym różni się dławica Prinzmetala od zwykłej dławicy piersiowej? Klasyczna dławica piersiowa wywoływana jest wysiłkiem fizycznym i wiąże się ze zwężeniem tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową. Dławica Prinzmetala to nagły skurcz tętnicy – często u osób bez istotnych zmian miażdżycowych – typowo występujący w spoczynku, w nocy lub nad ranem.
Jak wygląda atak dławicy Prinzmetala? Napad objawia się silnym, gniotącym lub piekącym bólem zamostkowym, który może promieniować do szyi, żuchwy lub lewej ręki. Trwa zwykle od kilku do kilkudziesięciu minut i ustępuje samoistnie lub po podaniu nitrogliceryny.
