Zaburzenia świadomości a utrata przytomności
Pojęcia zaburzeń świadomości oraz przytomności są często stosowane zamiennie. W praktyce opisują one jednak dwa odmienne, patologiczne stany.
Zaburzenia świadomości, czyli nieprawidłowe postrzeganie samego siebie oraz otoczenia może mieć charakter ilościowy lub jakościowy. Z punktu widzenia pierwszego kontaktu z pacjentem, istotne jest określenie ilościowe zaburzeń świadomości, które dzielimy na:
- senność patologiczną (somnolentia);
- półśpiączkę, inaczej stan przedśpiączkowy lub patologiczny sen głęboki (sopor, semicoma);
- śpiączkę (coma).
Ocena jakościowa zaburzeń świadomości jest z reguły domeną psychiatrów. Zalicza się tutaj:
- przymglenie świadomości,
- zmącenie świadomości.
Zaburzenia przytomności mają charakter ilościowy, a w praktyce oznacza to, że osoba może być przytomna z zaburzeniami świadomości (np. z sennością patologiczną) lub nieprzytomna, czyli równoważna ze stanem śpiączki, oznaczającą „wyłączenie” świadomości. Do oceny chorego z zaburzeniami świadomości lub przytomności oraz monitorowania jego stanu psychicznego używa się skali Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale). Zakres skali obejmuje 3-15 punktów, które przyznaje się odpowiednio w trzech kategoriach:
- otwieranie oczu na polecenia (1-4 pkt),
- reakcje słowne na polecenia (1-5 pkt),
- reakcje ruchowe (głównie na bodziec bólowy) (1-6 pkt).
15 punktów oznacza stan prawidłowy, z kolei punktacja 9-14 punktów może świadczyć o ilościowych lub jakościowych zaburzeniach świadomości, a stan pomiędzy 3-8 punktów w skali GCS to śpiączka.
W jaki sposób dochodzi do zaburzeń świadomości i przytomności?
Na zachowany odpowiedni stan świadomości oraz przytomności wpływa prawidłowa współpraca kory mózgu i tzw. aktywującego tworu siatkowatego, który zlokalizowany jest w pniu mózgu i rozciąga się wzdłuż całego ośrodkowego układu nerwowego. Twór siatkowaty to wiele skomplikowanych połączeń komórek nerwowych komunikujących się z korą obu półkul mózgu. Uszkodzenie w dowolnym miejscu tej sieci doprowadza do zaburzeń świadomości. Istnieje wiele przyczyn takiego stanu, na który składają się uszkodzenia w obrębie samego ośrodkowego układu nerwowego, jak i schorzenia ogólnoustrojowe oraz choroby narządów wewnętrznych.
Zaburzenia świadomości: senność patologiczna – somnolentia
Senność patologiczna opisuje stan zaburzeń świadomości, w którym chory wykazuje tendencje do łatwego i nadmiernego zasypiania, niezależnego od pory dnia. Stan ten charakteryzuje się jednak możliwością nawiązania kontaktu słownego, z reguły krótkotrwałego, do osiągnięcia, którego konieczne jest powtarzanie silnych bodźców (np. głośnej mowy) kierowanych do chorego. Po chwilowym nawiązaniu kontaktu, chory ponownie zasypia.
Stan przedśpiączkowy, półśpiączka, patologiczny sen głęboki – sopor
Stan przedśpiączkowy, półśpiączka, patologiczny sen głęboki – ten stan zaburzeń świadomości charakteryzuje się brakiem możliwości nawiązania kontaktu słowno-logicznego, w przypadku nawet silnych, docierających do chorego bodźców słownych ze strony badającego. Osoba przebywa w stanie głębokiego snu, ale zachowuje reakcje, głównie ruchowe (odruchy obronne) na bardzo silne bodźce bólowe lub słuchowe. Przykładem może być cofnięcie jednej z kończyn chorego na bodziec bólowy.
Zaburzenia świadomości: śpiączka – coma
Śpiączka oznacza stan „wyłączenia” świadomości. Z chorym nie można nawiązać kontaktu, a także zostaje zniesiona reakcja ruchowa na bodźce, w tym także bólowe. Odruchy obronne mogą być śladowe lub całkowicie zniesione (arefleksja).
Zaburzenia świadomości: przyczyny i postępowanie z chorym
Zaburzenia świadomości wymagają pilnej diagnostyki, ponieważ stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Pierwszoplanowym postępowaniem w takich przypadkach, przede wszystkim w stanie śpiączki, jest zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, czyli oddechu i krążenia. Po tych czynnościach, gdy zostaje zachowana wydolność krążeniowo-oddechowa, ocenia się dokładnie chorego, poszukując ewentualnych wskazówek co do jego obecnego stanu, jeszcze przed przeprowadzeniem wstępnych badań laboratoryjnych i obrazowych.
Ze względu na brak nawiązania kontaktu z chorym, nie ma możliwości uzyskania jakichkolwiek informacji. Pomocny w takich przypadkach jest wywiad z rodziną lub osobami z otoczenia w chwili pogorszenia się stanu pacjenta. Przykładem wskazówek, co do przyczyn zaburzeń świadomości, mogą być:
- ślady otarcia na skórze i głowie – świadczące o ewentualnym urazie czaszkowo-mózgowym;
- zapach z ust alkoholu lub acetonu – mogący świadczyć np. o upojeniu alkoholowym lub dekompensacji cukrzycy;
- zabarwienie i wykwity na skórze oraz temperatura ciała – np. w przypadku ciężkich zakażeń ogólnoustrojowych lub w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych;
- ślady oddanego moczu, przegryzienie języka – mogące świadczyć o napadzie drgawek uogólnionych (np. napad padaczkowy);
- niedowłady kończyn, opadający kącik ust, bez cech urazu głowy – świadczący o możliwym udarze mózgu.
W celu określenia przyczyny stanu zaburzeń świadomości, wykonuje się badania laboratoryjne w kierunku schorzeń narządów wewnętrznych, ogólnoustrojowych (metabolicznych, zakaźnych), zatrucia oraz urazu czaszkowo-mózgowego. Należy do nich oznaczenie: morfologii krwi, stężenia glukozy, elektrolitów, parametrów stanu zapalnego, wykładników funkcji wątroby, nerek, tarczycy, a także gazometrii oraz wykonanie badań toksykologicznych (np. poziom etanolu we krwi, panel narkotyków w moczu).
Ważnym elementem w procesie diagnostycznym jest ocena neurologiczna chorego oraz ocena stanu w skali GCS. W celu wykluczenia urazu czaszkowo-mózgowego wykonuje się TK (tomografię komputerową) głowy.
Po przeprowadzeniu wstępnej diagnostyki, pacjent w zależności od rozpoznanej przyczyny zaburzeń świadomości, trafia na odpowiedni oddział, w którym zostaje wdrożone dostosowane do sytuacji leczenie.
