Jaskra normalnego ciśnienia

Czym jest jaskra normalnego ciśnienia?

Jaskra normalnego ciśnienia, nazywana również jaskrą niskiego ciśnienia jest rodzajem jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK), której cechą charakterystyczną jest to, że jaskrowe zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego oraz w polu widzenia występują przy ciśnieniu wewnątrzgałkowym utrzymującym się przez całą dobę w granicach statystycznej normy. W JNC spotykamy się z brakiem dolegliwości subiektywnych.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzy się w milimetrach słupa rtęci (mmHg). Statystycznie prawidłowy poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi średnio 16 mmHg (10-21 mmHg). Większość ludzi z jaskrą posiada ciśnienie wewnątrzgałkowe przekraczające 21 mmHg, jednak w jaskrze normalnego ciśnienia mieści się ono w granicach normy.

Rozpowszechnienie JNC różni się w zależności od populacji, jednak najczęściej występuje w Japonii. W Stanach Zjednoczonych 10-25% z JPOK doświadcza JNC. Wyniki badania Baltimore Eye Study pokazują, że 50% osób ze zmianami w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego oraz ubytkach w polu widzenia (objawy typowe dla jaskry) miało ciśnienie wewnątrzgałkowe poniżej 21 mmHg podczas pojedynczego pomiaru, a 33% podczas dwóch pomiarów.

JNC dotyka ludzi dorosłych w wieku ok. 60 lat, częściej dotyczy kobiet.

Czynniki ryzyka jaskry normalnego ciśnienia

• Płeć (częściej chorują kobiety).
• Wiek (osoby z JNC są zwykle starsze od osób chorych na jaskrę pierwotnie otwartego kąta – JPOK).

Uwarunkowania genetyczne – występowanie choroby u osób spokrewnionych

• Duże spadki ciśnienia tętniczego w nocy – niekiedy spowodowane złym dobraniem lub stosowaniem leków w leczeniu nadciśnienia (wieczorem, w przypadku, gdy nie ma takiej potrzeby).
• Predyspozycje do stanów naczynioskurczowych (migrena, reakcja naczynioskurczowa kończyn na zimno).

Objawy JNC

Regularne badania profilaktyczne u okulisty są kluczowe dla rozpoznania jaskry normalnego ciśnienia, ponieważ nie występują żadne wczesne objawy tej choroby. JNC rozwija się powoli zajmując coraz większe obszary pola widzenia. Dotyczy niesymetrycznie obu oczu (postęp choroby jest różnym w każdym oku). Z tego powodu nawet znaczne ubytki pola widzenia, które rozszerzają się w obrębie jego nosowych kwadrantów pola widzenia, są niwelowane przez nakładający się obraz pochodzący z drugiego oka, co sprawia, że chory ich nie zauważa nawet przez wiele lat postępu choroby, która zostaje rozpoznana dopiero w bardzo zaawansowanym stadium.

Rozpoznanie jaskry normalnego ciśnienia

Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie JNC ma na celu niedopuszczenie do powstania nieodwracalnych zmian anatomicznych i czynnościowych. Dlatego u osób po 40 roku życia, które zgłaszają się do okulisty w celu dobrania okularów z powodu starczowzroczności, należy wykonywać badanie dna oka z wnikliwą oceną stanu tarczy nerwu wzrokowego, a także badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, jako głównego czynnika rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta, które jednak w JNC pozostaje w granicach normy, co utrudnia rozpoznanie i wymaga czujności lekarza.

Badanie okulistyczne w kierunku jaskry, oprócz dodatkowych badań, które przesądzają o rozpoznaniu, zawiera także elementy ogólnego badania okulistycznego. Ocenia się kolejno:

• ostrość wzroku w dal i z bliska z najlepszą korekcją optyczną,
• przedni odcinek oka w lampie szczelinowej,
• ciśnienie tonometrem aplanacyjnym Goldmana (tonometria),
• kąt przesączania za pomocą gonioskopii,
• dno oka ze stereoskopową oceną tarczy nerwu wzrokowego: ocena kształtu i szerokości pierścienia nerwowo-siatkówkowego, ocena porównawcza średnicy zagłębienia tarczy w obu oczach (tzw. współczynnik c/d), położenie wiązki naczyniowej,
• pole widzenia w badaniu perymetrycznym.

Rozpoznanie JPOK opiera się na stwierdzeniu:

• uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego typowego dla neuropatii jaskrowej,
• ubytków w polu widzenia, które mogą towarzyszyć uszkodzeniu tarczy, odpowiadających zmianom anatomicznym pod względem lokalizacji i głębokości.
• ciśnienia wewnątrzgałkowego znajdującego się w granicach statystycznej normy,
• otwartego kąta przesączania,
• braku innych przyczyn mogących powodować zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego (stan po ostrej neuropatii niedokrwiennej, zmiany w krótkowzroczności, wrodzone anomalnie tarczy etc.).

W Polsce bezpłatne badanie profilaktyczne finansowane przez NFZ wykonywane jest u osób w wieku powyżej 35 roku życia (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia), u których nie przeprowadzono badania w kierunku jaskry w ciągu ostatnich 24 miesięcy. Badaniem nie mogą być objęte osoby, u których już wcześniej zdiagnozowano jaskrę. Nie jest wymagane skierowanie.

Leczenie JNC

U około 40% chorych na JNC nie występuje progresja choroby nawet pomimo braku leczenia. Z tej przyczyny przed podjęciem leczenia, powinno się ocenić dynamikę chorobypoprzez kontrolę pola widzenia co 3-6 miesięcy. Jeśli jednak pole widzenia może być nieprawidłowe z innego powodu jak np. początkowe zmiany zaćmowe, możemy sprawdzić czy JNC postępuje wykonując specjalistyczne badania obrazowetarczy nerwu wzrokowego, do których należą: HRT (laserowa tomografia skaningowa) oraz OCT (optyczna koherentna tomografia).

Gdy choroba postępuje należy dążyć do osiągnięcia spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości o 30% niższych od wyjściowych, przez co można zahamować postęp choroby w 80% przypadków.

Leczenie farmakologiczne w JNC mające na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego musi być prowadzone do końca życia. Lekami stosowanymi w terapii jaskry są: α₂-agoniści, β-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, prostaglandyny, prostamidy. Leczenie jest ustalane indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta tj. zaawansowania i tempa progresji choroby, towarzyszących czynników ryzyka oraz działań niepożądanych leków.

Dobre efekty w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego w leczeniu JNC uzyskuje się stosując pochodne prostaglandyn. Stosowany często bekaksolol (β-bloker) nie powinien być stosowany wieczorem, gdyż może przyczynić się do obniżenia ciśnienia tętniczego, co jest jednym z czynników przyspieszających postęp choroby. Stosując tą samą zasadę osoby z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą JNC powinny unikać stosowania leków przeciw nadciśnieniu wieczorem.

Lepsze długoletnie wyniki w hamowaniu progresji uszkodzenia nerwu wzrokowego u osób cierpiących na JNC można uzyskać dzięki leczeniu operacyjnemu. Pierwszym krokiem w tego typu leczeniu jest trabekuloplastyka– metoda z sukcesem stosowana w leczeniu innych rodzajów jaskry. Jest to zabieg laserowy, który polega na wykonaniu kilkudziesięciu ognisk koagulacji laserem argonowym lub diodowym w kącie przesączania, ułatwiając odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej, co powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Trabekulektomiajest chirurgicznym leczeniem stosowanym w cięższych przypadkach. W czasie zabiegu okulista tworzy alternatywną drogę (lub kanał odpływowy) w oku, aby zwiększyć przepływ płynu (cieczy wodnistej z oka), która pomaga w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego.