Czym jest ciąża pozamaciczna (ektopowa)?
Ciąża pozamaciczna nazywana jest również ciążą ektopową. W patologii tej dochodzi do rozwoju zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy, w której normalnie rozwija się płód. Odsetek ciąż pozamacicznych sięga ok. 2% wszystkich ciąż. Do zagnieżdżenia się zarodka w ciąży pozamacicznej może dojść w jajowodzie (zdecydowanie najczęściej), jamie brzusznej (poza obrębem narządów rozrodczych), jajniku lub szyjce macicy. Ciąża ektopowa jest stanem zagrożenia życia kobiety i dlatego też powinna być szybko diagnozowana.
W warunkach prawidłowych płód powinien rozwijać w jamie macicy, gdzie ma ku temu najlepsze warunki. Macica jest narządem o stosunkowo grubej ścianie, złożonej z wielu warstw, dzięki którym zarodek ulega prawidłowemu zagnieżdżeniu. Jest ona ponadto bardzo podatna na rozciąganie oraz wzrasta w trakcie ciąży, przez co nie stanowi zagrożenia dla rozwijającego się i rosnącego płodu. Nie istnieje również ryzyko pęknięcia prawidłowo zbudowanej macicy. Żadna inna część narządów rozrodczych kobiety nie jest przystosowana do wzrostu dziecka.
Jak dochodzi do rozwoju ciąży pozamacicznej?
Zapłodnienie jest to połączenie się komórki jajowej i plemnika. Dochodzi do niego w jajowodzie. Jest to parzysty narząd, przypominający rureczkę o długości od 7-14 cm. Oba jajowody odchodzą od rogów macicy, a kończą się w bliskim sąsiedztwie jajników tzw. ujściem brzusznym. Jajowód można podzielić na charakterystyczne dla niego części:
- ujście brzuszne zakończone strzępkami, „omiatającymi” jajnik,
- bańka jajowodu,
- cieśń jajowodu,
- część maciczna śródścienna.
Po zapłodnieniu wewnątrz jajowodu zapłodniona komórka jajowa (zygota) zaczyna się dzielić oraz przesuwa się aż do jamy macicy, gdzie następnie będzie wzrastał płód. W przypadku ciąży pozamacicznej zygota nie przedostaje się do macicy i pozostaje w jajowodzie, co może skutkować jego pęknięciem. Najczęściej ciąża ektopowa umiejscawia się w bańce jajowodu.
Dlaczego dochodzi do rozwoju ciąży pozamacicznej?
Jak często to się zdarza w medycynie może to być wynik przypadku, lub wynikać z nieprawidłowej budowy i funkcji jajowodów. Nieprawidłowości te mogą być wrodzone (takie jak niedorozwój, nadmierna długość lub patologiczne uchyłki jajowodów) lub nabyte. Do ich nabycia dochodzi w przebiegu różnych patologicznych stanów.
- Stany zapalne narządów rozrodczych i miednicy mniejszej. Najczęściej potwierdzana przyczyna ciąży pozamacicznej. U kobiet, u których doszło do zapalenia jajowodów szacuje się czterokrotnie wyższe ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej, niż u kobiet zdrowych. W patologicznie zmienionych jajowodach powstają zrosty, które uniemożliwiają prawidłową wędrówkę zygoty i zagnieżdżenie zarodka.
- Wcześniejsze operacje i zabiegi przeprowadzane na jajowodach. Dotyczy to również zabiegów sterylizacji, np. podwiązania lub przecięcia jajowodów.
- Swój udział w powstawaniu ciąży ektopowej mają również techniki wspomaganego rozrodu. Stymulowanie owulacji może predysponować do późniejszego wystąpienia ciąży ektopowej. Warto dodać, że ciąże pozamaciczne powstałe w wyniku stosowania metod wspomaganego rozrodu są najszybciej diagnozowane, ponieważ pacjentki starające się o zajście w ciąże bardzo często są monitorowane co ułatwia postawienie szybkiej diagnozy.
- W przeszłości zdarzało się także, że u kobiet stosujących wkładki domaciczne starego typu (niemiedziowe i niewydzielające lewonorgestrel) dochodziło do nieprawidłowego zagnieżdżenia się zarodka.
Jajowody nie są podatne na rozciąganie, przez co rozwijająca się ciąża jajowodowa sprawia ogromne ryzyko pęknięcia tego narządu. Dochodzi wtedy do krwawienia, co stanowi zagrożenie dla zdrowia kobiety.
Objawy ciąży pozamacicznej
Podobnie jak w ciąży fizjologicznej zarodek mieszczący się w jajowodzie wydziela ludzką gonadotropinę komsówkową (HCG – Human Chorionic Gonadotrophin), której stężenie podjednostki β we krwi lub w moczu informuje nas o obecności ciąży (popularny test ciążowy). Również macica powiększa się, co imituje wygląd prawidłowej ciąży. Dochodzi także do przemiany doczesnowej, czyli charakterystycznego dla stanu ciąży przekształcenia wnętrza macicy. Opóźnia się termin kolejnej miesiączki.
Ciąża pozamaciczna może nie dawać żadnych lub bardzo niecharakterystyczne objawy, które lekarz musi różnicować z wieloma innymi stanami patologicznymi.
Do objawów ciąży pozamacicznej możemy zaliczyć m.in.:
- Ból okolic podbrzusza lub brzucha o różnym nasileniu i charakterze. Może być to ból stały lub skurczowy. Może on również promieniować do barków. Najczęściej jest to ból wywołany uciskiem na podbrzusze.
- Krwawienie z dróg rodnych. Najczęściej dochodzi do niego, gdy nastąpi obumarcie ciąży i nastąpi nagły spadek stężenia estrogenów. Krew ma najczęściej kolor ciemnobrązowy, a samo krwawienie może być bardzo skąpe. W około jednej czwartej przypadków w ogóle nie dochodzi do krwawienia z dróg rodnych.
- Krwotok wewnętrzny ze wstrząsem hipowolemicznym na skutek dużej utraty krwi.Występuje on jednak rzadziej niż poprzednie objawy. W wyniku podrażnienia otrzewnej przez gromadzącą się krew, może wystąpić gorączka, potrzeba częstego oddawania moczu, oraz obrona mięśniowa, która objawia się deskowato napiętymi mięśniami brzucha.
Warto wspomnieć, że klasyczna triada objawów, czyli opóźniona miesiączka, bóle brzucha i nieregularne krwawienia z macicy występują rzadko na początku ciąży ektopowej, przez co zgłoszenie się pacjentek do lekarza może być znacznie opóźnione. Podobne objawy mogą występować w stanach takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, skręcenie szypuły przydatków, pękniecie torbieli jajnika, poronienie, endometrioza czy zapalenie przydatków.
Badanie USG a wykrycie ciąży pozamacicznej
U każdej pacjentki zgłaszającej się do szpitala z powyższymi objawami należy podejrzewać ciążę pozamaciczną. Zlecony powinien wtedy zostać test ciążowy, który w tych przypadkach niemal zawsze jest dodatni. Następnie zostanie przeprowadzone badanie USG głowicą dopochwową. Trzeba pamiętać, że we wczesnych ciążach zarodek może nie być widoczny zarówno w przypadkach ciąż prawidłowych jak i pozamacicznych.
Najczęściej zarodek widoczny jest w badaniu USG ok. 5 tygodnia ciąży. Powinien być także widoczny kiedy stężenie β HCG wynosi ok. 1000-1500 mlU/ml (wyjątek stanowią ciąże mnogie, które przy tym stężeniu mogą być jeszcze niewidoczne w przez pochwowym badaniu USG). W fizjologicznej ciąży wewnątrzmacicznej stężenie βHCG powinno ulegać podwojeniu co drugi dzień, natomiast w przypadkach ciąż pozamacicznych wzrost ten jest o wiele wolniejszy. Od reguły tej występują jednak wyjątki, dlatego też interpretacja wyników powinna należeć tylko i wyłącznie do lekarza specjalisty.
Leczenie w przypadkach ciąży pozamacicznej
Po zdiagnozowaniu ciąży pozamacicznej stosuje się różne formy postępowania w zależności od jej typu i stanu klinicznego pacjentki.
- Postępowanie wyczekujące, które polega na odroczeniu innych bardziej inwazyjnych procedur u kobiet z wczesną ciążą pozamaciczną i niskim stężeniem βHCG, u których nie doszło do krwawienia i pęknięcia jajowodu. Kobieta pozostaje wtedy pod czujną obserwacją lekarską. Monitorowane jest stężenie podjednostki β HCG, stan pacjentki oraz obraz USG. U większości udaje się uniknąć zabiegów chirurgicznych i dochodzi do samoistnego obumarcia ciąży.
- Leczenie farmakologiczne, stosowane u pacjentek, u których leczenie chirurgiczne i postępowanie wyczekujące są przeciwwskazane. Obecnie jest to zalecane postępowanie w przypadkach, w których nie doszło do pęknięcia ciąży pozamacicznej. W leczeniu tym stosuje się metotreksat, który zaburza syntezę DNA.
- Leczenie chirurgiczne, które może być przeprowadzone zarówno metodą laparoskopową jak i metodą laparotomii. Leczenie to, bez względu na wybraną metodę, może być zachowawcze lub radykalne. Leczenie zachowawcze polega na usunięciu jaja płodowego, bez wycinania części jajowodu, radykalne zaś obejmuję jego wycięcie.
Czym jest ciąża brzuszna?
Warto również wspomnieć o zjawisku jakim jest ciąża brzuszna. Do ciąży brzusznej dochodzi w momencie, gdy zarodek „wypadnie” przez ujście brzuszne jajowodu i zagnieździ się na powierzchni otrzewnej. Rozwijający się płód powoduje wtedy uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, a każdy jego ruch jest bolesny ze względu na podrażnienie otrzewnej. Niezbędne jest w tych przypadkach wykonanie badania USG, które uwidoczni wzrastający płód poza jamą macicy.
W stanach zagrażających życiu matki przeprowadza się laparotomię i usuwa płód z jamy brzusznej. Zdarzają się jednak przypadki, w których poród (oczywiście drogą laparotomii) można odwlekać do momentu, gdy płód będzie mógł samodzielnie rozwijać się dalej poza ustrojem matki. Takie ciąże jednak wymagają stałej obserwacji lekarskiej i olbrzymiej współpracy ze strony pacjentki.
Należy pamiętać, że każda ciąża, która rozwija się poza jamą macicy stanowi zagrożenie dla życia kobiety. Ciąże pozamaciczne wymagają postępowania lekarskiego, bez względu na to czy będzie to postawa wyczekująca czy inne formy leczenia. Ciąże jajowodowe nie mają szans powodzenia, gdyż grożą pęknięciem jajowodu co zagraża krwotokiem wewnętrznym. Donoszone ciąże brzuszne i szyjkowe są niezwykle rzadkie i jeśli występują, wymagają specjalistycznej opieki medycznej oraz wytrwałości i współpracy ze strony pacjentki.
