Ciąża pozamaciczna (ektopowa) – objawy, diagnostyka, czynniki ryzyka

Co to jest ciąża pozamaciczna?

Ciąża pozamaciczna to następstwo zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową macicy. Pierwszy opis takiej patologii pochodzi z 963 roku, jego autorem był arabski pisarz Albukasas bądź Albukasis.

Przez kolejne setki lat śmiertelność wśród kobiet zachodzących w ciąże pozamaciczne była bardzo wysoka – sięgała około 70%. Dopiero gdy za sprawą angielskiego lekarza Lawsona Tait'a zaczęto wykonywać salpingektomię (wycięcie jajowodu), liczba ta spadła do 5%.

Obecnie lekarze dysponują nie jedną, a kilka metodami diagnozowania oraz leczenia ciąży pozamacicznej. Nie należy jednak zapominać, że z uwagi na możliwe pęknięcie jajowodu oraz krwotok wciąż jest to stan zagrożenia zdrowia i życia kobiety [1].

Warto mieć świadomość, że nie istnieją obecnie skuteczne sposoby na to, by całkowicie zapobiec ciąży pozamacicznej. Aby zmniejszyć ryzyko jej rozwoju należy dbać o zdrowie układu rozrodczego i poddawać się regularnym badaniom u ginekologa oraz testom na choroby weneryczne.

Przeczytaj również: Progesteron – normy u kobiet, w ciąży i u mężczyzn

Rodzaje ciąży pozamacicznej

Ciąża pozamaciczna może wystąpić w okolicy jajowodu (do 97% przypadków), jamy brzusznej (1,4%) w jajniku lub na jajniku (0,2%), a także na szyjce macicy (o,2%). Aż 80% ciąż jajowodowych zlokalizowana jest w części bańkowej tego organu, 12% – w części cieśniowej, a 5% w strzępkach.

Warto zauważyć, że spośród wszystkich ciąż pozamacicznych jajowodowa jest najmniej groźna. Dla przykładu ryzyko zgonu kobiety, która zaszła w taką ciąże, jest aż 17 razy niższe niż w przypadku ciąży zlokalizowanej w obrębie jamy brzusznej [2].

Niezwykle rzadko dochodzi do sytuacji, gdy u jednej kobiety jednocześnie rozwijają się dwie ciąże ektopowe (np. w dwóch różnych jajowodach) albo gdy rozpoznaje się ciążę ektopową oraz wewnątrzmaciczną. Częstotliwość pierwszej z wymienionych patologii szacowana jest na 1 na 725 ciąż pozamacicznych [7], drugiej natomiast: od 1 na 4000 do 1 na 7000 ciąż.

Jednoczesne zagnieżdżenie się zapłodnionych komórek jajowych w jamie macicy oraz poza nią najczęściej zdarza się w przypadku ciąż uzyskanych w oparciu o procedury wspomaganego rozrodu [5].

Czytaj również: Pęknięcie macicy – przyczyny, objawy, postępowanie

Przyczyny ciąży pozamacicznej

W wielu przypadkach trudno określić jednoznaczne przyczyny ciąży pozamacicznej. Aktualna wiedza medyczna pozwoliła jednak na wyodrębnienie czterech grup czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia omawianej nieprawidłowości. Są to czynniki mechaniczne, zaburzenia funkcji, rozród wspomagany oraz nieskuteczna antykoncepcja [3].

Czytaj również: Skręt jajnika – przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Czynniki mechaniczne

Czynniki mechaniczne to wszystkie te, które spowalniają zapłodnioną komórkę jajową w jej drodze do macicy albo które całkowicie ją blokują. Mogą one powstawać na skutek:

• zapalenia jajowodu; zapalenie jajowodu może prowadzić między innymi do zwężenia jego światła, powstania uchyłków oraz ślepych kieszonek,
• zrostów okołojajowodowych u kobiet które przeszły zapalenie przydatków; następstwem zrostów jest zagięcie oraz zwężenia światła jajowodu,
• wad wrodzonych jajowodu,
• uprzedniej ciąży ektopowej; jeśli kobieta zaszła już kiedyś w ciążę pozamaciczną, ryzyko, że sytuacja się powtórzy, rośnie do 7-15%,
• indukowanych poronień,
• guzów powodujących skręt jajowodu,
• przebytych zabiegów chirurgicznych w obrębie narządów rodnych.

Zaburzenia funkcji

Do czynnościowych czynników ryzyka ciąży pozamacicznej należą:

• zaburzenia funkcji jajowodów, które mogą być efektem zmian stężeń hormonów (progesteronu i estrogenów), a także zmian w liczbie oraz czułości receptorów adrenergicznych mięśni gładkich jajowodów; do takich nieprawidłowości dochodzi np. na skutek stosowania progestagenowych środków antykoncepcyjnych,
• zmiany ilościowe powinnowactwa receptorów adrenergicznych – np. na skutek palenia papierosów.

Rozród wspomagany

Ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej wzrasta u kobiet, które korzystały z technik wspomaganego rozrodu: z indukcji owulacji, transferu gamet do jajowodu czy zapłodnienia pozaustrojowego.

Nieskuteczna antykoncepcja

Wzrost ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej występuje u kobiet, które poddały się zabiegowi ubezpłodnienia jajowodowego (sterylizacji), a także u tych, które zdecydowały się na stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej lub które zażywają minipigułki progestagenowe.

Najistotniejszym z wymienionych czynników ryzyka jest przebyte zapalenie narządów miednicy mniejszej. Prawdopodobieństwo nieprawidłowego zagnieżdżenia się komórki jajowej rośnie również po operacji na jajowodach i jajnikach. Ponadto ważnymi czynnikami są choroby przenoszone drogą płciową. Wiadomo na przykład, że prawdopodobieństwo zajścia w ciążę ektopową jest wyższe u kobiet, które przeszły zarażenie chlamydiozą . Bakterie Chlamydia trachomatis powodują, że w jajowodach produkowane jest więcej białka PKROKR2, które sprzyja implantacji zarodka poza macicą [4].

Ciąża pozamaciczna – objawy

Objawy ciąży pozamacicznej najczęściej są niespecyficzne i mogą nasuwać podejrzenie innych stanów chorobowych, takich jak np. pęknięcie torbieli jajnika, infekcje przenoszone drogą płciową czy zapalenie wyrostka robaczkowego. Precyzując, są to:

• ból brzucha, nierzadko wraz z obroną mięśniową (napinaniem się mięśni brzucha, które stają się deskowate) i/lub dodatnim objawem Blumberga, czyli zaostrzeniem się bólu po zwolnieniu lekkiego ucisku na brzuch,
• zatrzymanie miesiączki,
• ból barków i okolicy obojczyka; dolegliwość ta jest efektem podrażnienia nerwu przeponowego i występuje w następstwie krwawienia do jamy brzusznej,
• krwawienie z dróg rodnych,
• ucisk na kiszkę stolcową,
• bolesność przydatków; należy zaznaczyć, że jednostronny ból przypadków występuje stosunkowo rzadko,
• bóle podbrzusza,
• powiększenie macicy,
• omdlenie; omdlenia są objawem rzadkim, zazwyczaj występują na skutek pojawienia się krwi w jamie brzusznej,
• stany podgorączkowe [1].

Czytaj również: Poronienie: objawy, postępowanie, rodzaje poronienia

Diagnostyka ciąży pozamacicznej: badania USG

Badaniem, które umożliwia rozpoznanie od 87% do 99% przypadków ciąż pozamacicznych, jest USG z użyciem sondy przezpochwowej. Podczas badania można nie tylko wykluczyć obecność pęcherzyka ciążowego w jamie macicy, ale również stwierdzić obecność zmian w okolicach przydatków.

Na wyniku USG dopochwowego ciąża pozamaciczna może być opisana np. jako niejednorodna struktura w sąsiedztwie jajnika albo jako hypoechogenny pierścień [5].

Wysoka czułość badania USG możliwa jest dzięki zastosowaniu techniki Dopllera, która umożliwia stwierdzenie lub wykluczenie przepływów tętniczych w okolicach rozwijającego się poza jamą macicy trofoblastu.

Należy zaznaczyć, że przezpochwowe badanie USG jest badaniem bardzo bezpiecznym, nieinwazyjnym oraz bezbolesnym.

Ciąża ektopowa – rozpoznanie: przyrost hCG

Hormon hCG (gonadotropina kosmówkowa) to hormon wytwarzany przez blastocystę po implantacji zarodka. W procesie diagnozowania ciąży pozamacicznej bierze się pod uwagę zarówno stężenie tego hormonu, jak i jego przyrost w ciągu 48 godzin.

Przy stężeniu gonadotropiny kosmówkowej powyżej 1000-1500 mjm/ml zarodek powinien już być widoczny w jamie macicy. Jeśli tak nie jest, z ogromnym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że zapłodniona komórka jajowa nie dotarła do jamy macicy i rozwija się w obrębie jajowodu, jajnika bądź szyjki macicy – mamy wówczas do czynienia z ciążą pozamaciczną.

Należy jednak mieć na uwadze, że brak widoczności zarodka przy tak wysokim poziomie beta hCG we krwi jest możliwy również u kobiet w ciąży mnogiej (wewnątrzmacicznej). Dlatego jeśli u danej pacjentki nie występują żadne objawy nieprawidłowości (bóle brzucha ii.), należy powtórzyć badanie po 2-3 dniach [6].

Jak zostało już wspomniane, w procesie diagnostycznym niezwykle istotny jest również przyrost poziomu gonadotropiny kosmówkowej. W prawidłowej ciąży dochodzi do podwojenia się stężenia hormonu w ciągu 2 dni, natomiast w 70% przypadków ciąży pozamacicznej obserwuje się stały jego poziom [5].

I tutaj wskazana jest jednak ostrożność. W około 10% prawidłowych ciąż podwojenie stężenia hormonu wymaga nieco dłuższego czasu [6], dlatego jeśli pacjentka nie zgłasza żadnych objawów, można wdrożyć postępowanie wyczekujące z kontrolą przyrostu beta hCG w kolejnych dniach.

Czytaj również: Badanie beta hCG – normy i wyniki

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej: oznaczenie poziomu progesteronu

Ostatnim badaniem, które może być pomocne w diagnostyce ciąży pozamacicznej, jest oznaczenie poziomu progesteronu. Jeśli stężenie hormonu jest małe, tj. wynosi mniej niż 5 pg/ml, wysoce prawdopodobne jest, że ciąża jest obumarła, nie rozwija się prawidłowo albo że jest to ciąża pozamaciczna.

Należy jednak zauważyć, że zdania specjalistów co do przydatności badania stężenia progesteronu są sprzeczne – dla przykładu w Stanach Zjednoczonych jest ono wykorzystywane rzadko, najczęściej w przypadkach stosowania metod wspomaganego rozrodu [10].

Czy test ciążowy wykryje ciążę ektopową?

Wiele kobiet zadaje sobie pytanie, czy ciąża pozamaciczna może zostać wykryta przy pomocy domowego testu ciążowego. Niestety w przypadku ciąży ektopowej jest to narzędzie zupełnie nieprzydatne do diagnostyki tak poważnych nieprawidłowości. Test ciążowy może wskazać, czy doszło do zapłodnienia, ale nie informuje o tym, gdzie zagnieździł się zarodek. Poza tym trzeba pamiętać, że w przypadku ciąży pozamacicznej test ciążowy może wskazać również wynik negatywny.

Podsumowując: jeśli pojawiają się jakiekolwiek symptomy, które mogłyby wskazywać na ciążę ektopową albo wewnątrzmaciczną, która rozwija się nieprawidłowo, wskazana jest pilna konsultacja lekarska.

Ciąża pozamaciczna – postępowanie

Ciąża pozamaciczna może być leczona chirurgicznie, farmakologicznie, w niektórych przypadkach można też wdrożyć postępowanie wyczekujące.

Chirurgiczne usunięcie ciąży pozamacicznej

Leczenie chirurgiczne ciąży ektopowej może polegać na przeprowadzeniu laparotomii (otwarciu jamy brzusznej) lub laparoskopii (operacji przy użyciu wziernika optycznego).

Obecnie z reguły stosuje się laparoskopię. Dla przykładu w przypadku najczęściej występującej ciąży jajowodowej bańkowej nacina się jajowód za pomocą igły elektrochirurgicznej, nożyczek lub lasera. Następnie zapłodniona komórka jajowa zostaje usunięta przy pomocy ssaka lub kleszczyków, a nacięcie zostawia się do samoistnego zagojenia.

W przypadku, gdy krwawienie jest bardzo intensywne, konieczne może być usunięcie całego jajowodu [5].

Leczenie farmakologiczne ciąży pozamacicznej

Ciąża pozamaciczna może być leczona farmakologicznie – dzięki tej metodzie zwiększają się szanse na zachowanie funkcji rozrodczych. Lekiem z wyboru jest metotrekstat. Można go zastosować w przypadku gdy:

• u pacjentki nie występują cechy krwawienia do jamy otrzewnej,
• stwierdza się ciągłość jajowodu,
• nerki i wątroba działają prawidłowo,
• poziom beta hCG jest niższy niż 3500 mjm/mh,
• średnica zmiany w jajowodzie jest mniejsza niż 4 cm,
• brak jest akcji serca zarodka [5].

Postępowanie wyczekujące

Ciąża pozamaciczna nie zawsze musi być przedmiotem natychmiastowego leczenia. W około 25% przypadków można wdrożyć postępowanie wyczekujące, które obejmuje analizę objawów klinicznych, kontrolowanie stężenia gonadotropiny kosmówkowej oraz obserwację ultrasonograficzną.

Badania wskazują, że tego typu postępowanie pozwala uniknąć interwencji medycznych u 70% zakwalifikowanych do niego pacjentek [6].

Czy ciążę pozamaciczną można uratować?

Dla wielu kobiet ciąża ektopowa, a dokładnie konieczność usunięcia zapłodnionego jaja płodowego, jest osobistą tragedią. Stąd też nierzadko zdarza się, że pacjentka dopytuje o możliwość uratowania zarodka, tj. przeniesienia go do jamy macicy.

Niestety, reimplantacja zarodka nie jest możliwa. Tuż po zapłodnieniu, kiedy rozwijający się zarodek przemieszcza się do jamy macicy, dochodzi do zmian w endometrium – musi ono stać się „przyjazne” dla rozwijającej się ciąży. Przemieszczanie się zarodka oraz zmienianie się wyściółki macicy to procesy doskonale zsynchronizowane, które prowadzą do powstania krótkiego „okna implantacji”. Jeśli zapłodniona komórka jajowa nie zagnieździ się w czasie tego „okna” w macicy, dochodzi do kolejnych zmian w endometrium - przestaje być ono przyjazne dla zarodka [9].

Należy również zauważyć, że „wyjęcie” zarodka, czyli niezwykle wrażliwej, delikatnej struktury, z miejsca zagnieżdżenia, spowodowałoby jego nieodwracalne uszkodzenia.

Podsumowując: niestety nie istnieje jeszcze technologia, która umożliwiłaby przeniesienie zarodka do macicy. Jednocześnie płód nie może rozwijać się poza nią – dla ochrony życia pacjentki ciąża pozamaciczna zawsze musi zostać zakończona wkrótce po postawieniu diagnozy.

Czy ciąża pozamaciczna może się powtórzyć?

Z badań wynika, że jedna ciąża pozamaciczna zwiększa ryzyko wystąpienia drugiej aż o 10-20% [8]. W wielu przypadkach wynika to z nie z samego leczenia, a z racji dalszej obecności czynników ryzyka. W związku z powyższym po zakończeniu ciąży pozamacicznej jedynym sposobem na zredukowanie ryzyka ponownego zagnieżdżenia się ciąży poza jamą macicy jest poddanie się dokładnym badaniom i, jeśli jest taka możliwość, leczeniu.