Drogi przenoszenia tężca
Chorobę u ludzi i zwierząt powoduje Clostridium tetani , czyli beztlenowa orzęsiona laseczka wytwarzająca okrągłe przetrwalniki (spory), umieszczone na końcach laseczki (w obrazie mikroskopowym przypomina rakietę tenisową). Przetrwalniki występują powszechnie w glebie, kurzu itp., skąd mogą dostać się do rany i w sprzyjającej sytuacji przejść w formę aktywnej laseczki. W miejscu zakażenia laseczka tężca produkuje 2 toksyny: tetanospazminę i tetanolizynę. Tetanospazmina blokuje działanie przewodzenia impulsów nerwowych, w wyniku tego bodźce odbierane są z otoczenia w sposób niekontrolowany, co powoduje wzmożone napięcie i napady prężeń mięśni szkieletowych. Najbardziej podatne na zakażenie są rany źle ukrwione, czyli rany głębokie, kłute, zawierające ciała obce we wnętrzu, rany nieopracowane chirurgicznie w ciągu pierwszej doby lub zakażone, rozległe oparzenia i odmrożenia. Ale także drobne otarcia, zadrapania i ukłucia mogą stać się miejscem wniknięcia zarodników laseczki tężca i przyczyną rozwoju choroby.
Choroba występuje na całym świecie u osób nieuodpornionych. Częstość występowania tężca na danym terenie jest dobrym odzwierciedleniem przeprowadzanych szczepień. W krajach ubogich, w których szczepienia profilaktyczne dzieci nie są przeprowadzane regularnie i nie obejmują wszystkich dzieci, częstość występowania tężca zarówno u młodych jak i dorosłych jest wysoka. W Polce zachorowania na tężec zdarzają się rzadko (około 20 na rok), najczęściej w województwach południowo-wschodnich u osób wykonujących prace rolne i ogrodowe, a także na terenach popowodziowych. Głównie dotyczy osób w starszym wieku (50% zakażeń to osoby po 60-tym roku życia), co może wynikać z zaniku odporności nabytej drogą szczepień w dzieciństwie i wczesnej młodości lub brakiem planowanego systematycznego podawania dawek przypominających szczepionki po 19 roku życia.
Tężec niekiedy może wystąpić u noworodków urodzonych w złych warunkach higienicznych lub w wyniku niesterylnie zaopatrzonej pępowiny podczas porodu; choroba ujawnia się w ciągu pierwszych 2 tygodni życia dziecka i prowadzi do zgonu.
Tężec – objawy
Wystąpienie właściwych objawów choroby poprzedza okres niecharakterystycznych objawów wstępnych (tzw. aura tężcowa) w postaci złego samopoczucia, wzmożonej potliwości, niewielkiego usztywnienia mięśni, miejscowego bólu i skurczu wokół zranienia. Okres ten może być niezauważony i dopiero pojawienie się pierwszego objawu choroby (po ok. 3–14 dniach od zakażenia), jakim najczęściej jest szczękościsk, objaw wzmożonego napięcia mięśni mimicznych twarzy (grymas tzw. uśmiech sardoniczny), potem wzmożone napięcie mięśni karku i tułowia dające łukowate wyprężenie ciała „do góry” tak, że ciało w czasie napadu opiera się tylko na potylicy i piętach.
Prężenia (skurcze) stopniowo trwają coraz dłużej, a przerwy między nimi się skracają. Prężenia mogą prowadzić do unieruchomienia klatki piersiowej i poważnych zaburzeń w oddychaniu, skurczu strun głosowych co wywołuje dodatkowo u osoby chorej lęk przed uduszeniem. Ponadto wzmożone napięcie dużych grup mięśniowych grzbietu może prowadzić do złamań w obrębie kręgów, czemu sprzyjają wiek, osteoporoza, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. W czasie napadu wzrasta ciśnienie tętnicze krwi, jest to tzw. taniec ciśnienia i tętna (okresowe zwyżki ciśnienia i tętna).
Rozpoznanie rozwiniętej choroby jest stosunkowo łatwe ze względu na występowanie charakterystycznych objawów klinicznych i wywiad chorobowy wskazujący na wcześniejsze zranienie z możliwością dostania się do rany przetrwalników tężca.
Leczenie tężca
Leczenie rozwiniętego tężca jest przede wszystkim objawowe i polega na udzieleniu wszechstronnej pomocy w warunkach szpitalnych często na oddziałach intensywnej terapii. W każdym przypadku zranienia obowiązuje zasada nieswoistej profilaktyki tj. chirurgiczne opracowanie rany, dezynfekcja najlepiej wodą utlenioną i ewentualne podanie antybiotyku (penicylina krystalicza lub metronidazol dożylnie) w celu eliminacji laseczki tężca z organizmu.
Trzeba zapewnić choremu bezwzględny spokój i ciszę, gdyż nawet najmniejszy hałas może wywołać napad prężeń mięśniowych. W leczeniu stosuje się także uodpornienie czynno-bierne lub bierne (omówione dalej). Sukces terapeutyczny osiągany jest u 70–80% osób chorych, pozostałe osoby umierają głównie wyniku powikłań potężcowych tj. zapalenie płuc, zakażenia, zatorowość płucna, niewydolność serca.
Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie
Szczepionka przeciw tężcowi
Od wielu lat, ze względu na szczególny charakter choroby i wysoką śmiertelność starano się wypracować skuteczne metody zapobiegania. Działania profilaktyczne (zapobiegające zachorowaniu na tężec) prowadzone są w dwóch grupach osób:
- zdrowych w celu ochrony przed ewentualnym zachorowaniem w przyszłości, tzw. uodpornienie czynne przez zastosowanie tanich i w miarę skutecznych szczepień ochronnych;
- narażonych na zachorowanie przy podejrzeniu zanieczyszczenia rany (lub uszkodzenia ciągłości skóry/błon śluzowych) laseczkami tężca lub ich przetrwalnikami — tzw. uodpornienie czynne lub czynno-bierne przez zastosowanie szczepienia lub szczepienia wraz z podaniem antytoksyny tężcowej.
Przeczytaj: Szczepienie przeciw polio – zwykłe czy skojarzone?
U osób zdrowych szczepienia przeciw tężcowi należą do szczepień obowiązkowych, bezpłatnych. Podstawowy program szczepień przeciwtężcowych składa się z 4 dawek (szczepionką skojarzoną, łącznie ze szczepieniem na błonicę i krztusiec – szczepionka DiPerTe). Pierwsza dawka podana w 2 miesiącu życia nie powoduje powstania przeciwciał ochronnych, druga na przełomie 3 i 4 miesiąca życia zapewnia minimalny poziom ochronny (wytworzenie odporności przed zachorowaniem), po trzeciej w 5 miesiącu życia i czwartej na przełomie 16 i 18 miesiąca życia daje wysoki poziom ochronny, który utrzymuje się przez wiele lat, nie daje jednak uodpornienia na całe życie. Konieczne jest stosowanie dawek przypominających, które utrzymują poziom ochronny przeciwciał i gotowość do produkcji przeciwciał po ewentualnym zachorowaniu na tężec. Dawki przypominające podajemy w następującym schemacie:
- 6 rok życia (szczepionką skojarzoną DiPerTe),
- 14-ty rok życia (szczepionką skojarzoną łącznie ze szczepieniem na błonicę, bez szczepienia na krztusiec),
- 19-ty rok życia lub ostatni rok nauki w szkole (szczepionką skojarzoną łącznie ze szczepieniem na błonicę).
Aby uchronić osobę dorosłą przed zachorowaniem, konieczne jest powtarzanie podawania dawek tej szczepionki w odpowiednich odstępach czasu w ciągu całego życia, nie rzadziej niż co 10 lat.
Szczepionka na tężec po zranieniu
W postępowaniu z osobami zranionymi i narażonymi na zachorowanie na tężec należy uwzględnić:
- stan oraz czas jaki upłynął od wcześniejszych szczepień (schematu podstawowego i dawek przypominających),
- stopień ryzyka zachorowania na tężec zależny od rodzaju zranienia.
Do 5 lat od szczepienia można zrezygnować z podania dawki przypominającej, zakładając, że w tym czasie utrzymuje się ochrony poziom przeciwciał. Osoby zranione w ciągu 5-10 lat po ostatniej dawce szczepionki, powinny otrzymać dawkę przypominającą, narażone w czasie powyżej 10 lat profilaktykę czynno-bierną (podanie 1. dawki szczepionki, 30 minut później dodatkowo surowicy przeciwtężcowej) – dotyczy to szczególnie osób z ranami wysokiego ryzyka zakażenia.
Osoby zranione, które nie były szczepione przeciwko tężcowi, bądź szczepienie było niekompletne, nie posiadające dokumentacji, nie pamiętają terminów szczepienia, otrzymały ostatnia dawkę szczepionki ponad 10 lat temu, powinny otrzymać profilaktykę czynno-bierną z zaleceniami przyjęcia 2-ej dawki szczepionki po 4-6 tygodniach i 3-ej dawki po 6-12 miesiącach (czyli pełny cykl szczepienia podstawowego). Zgodnie z zaleceniami Głównego Inspektoratu Sanitarnego (od 2000 roku) szczepienie przeciw tężcowi niezależnie od wcześniejszych szczepień jest wskazane u osób z niedoborami immunologicznymi, we wstrząsie, z dużą utratą krwi lub napromieniowanych promieniami radioaktywnymi, poddanych leczeniu hormonami kory nadnerczy (np. kortyzol, inne sterydy) i cytostatykami (głównie w chorobie nowotworowej), silnie wyniszczonych lub osłabionych.
Powszechne stosowanie zalecanej profilaktyki powinno doprowadzić do znacznego zmniejszenia liczby zachorowań, aż do całkowitego wyeliminowania choroby. Należy stosować co 10 lat dawki przypominające, aby utrzymać odporność przeciwko tężcowi nabytą drogą szczepień w dzieciństwie i młodości.
