Dysfagia – trudności w przełykaniu i ból gardła przy przełykaniu

Zaburzenia połykania występują powszechnie (w języku medycznym określane jako dysfagia) i są stosunkowo często spotykaną jednostką chorobową. Znanych jest bardzo wiele stanów mogących skutkować ich wystąpieniem – od schorzeń o stosunkowo łagodnym przebiegu, takich jak zapalenie gardła, do nieprzewidywalnych w swoim przebiegu i rokowaniu schorzeń nowotworowych.

Dysfagii nie należy nigdy lekceważyć, zwłaszcza jeśli trwa przez niedługi okres czasu, a jej objawy szybko narastają, ponieważ w takim przypadku często świadczy ona o rozwoju choroby nowotworowej przełyku. Najczęściej występującymi objawami problemów z przełykaniem, a zarazem najbardziej charakterystycznymi dla dysfagii, jest uczucie zalegania kęsa pokarmowego w gardle lub przełyku, a także trudności związane z jego uformowaniem. Zaburzenia połykania zwykle rozwijają się stopniowo, co oznacza, że początkowo dotyczą tylko pokarmów stałych, a z czasem pojawiają się również podczas przyjmowania płynów. Leczenie problemów z przełykaniem jest uzależnione od przyczyny dolegliwości występujących u chorego.

Fizjologicznie wyróżniamy dwie fazy połykania, stąd też zaburzenia tego mechanizmu dzielimy na dwa typy:

• dysfagia ustno-gardłowa (inaczej przedprzełykowa lub górna), czyli trudności związane z formowaniem kęsa pokarmowego i przesuwaniem go do przełyku oraz połykaniem;
• dysfagia przełykowa (inaczej dolna) polegająca na problemach w przechodzeniu kęsa pokarmowego przez przełyk do żołądka.

Przyczyny dysfagii górnej i dolnej są różne.

Przyczyny i objawy problemów z przełykaniem – dysfagia przedprzełykowa

Trudności w przełykaniu są objawem bardzo wielu stanów patologicznych. Jeśli chodzi o dysfagię przedprzełykową, w której trudności z przełykaniem pokarmu pojawiają się na początkowym odcinku przewodu pokarmowego, może być ona spowodowana tak zwanymi zmianami strukturalnymi w przebiegu toczącego się procesu zapalnego.

Wówczas trudnościom z przełykaniem może towarzyszyć ból przy przełykaniu, który określa się jako odynofagię. Przyczynami dolegliwości może być:

• zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,
• zapalenie gardła,
• zapalenie migdałków,
• ropnie,
• zmiany w przebiegu kiły,
• zmiany nowotworowe – rak gardła, rak języka, rak dna jamy ustnej.

Również ucisk z zewnątrz powoduje zaburzenia przełykania, a może być to spowodowane wolem czy powiększeniem węzłów chłonnych. Także ciało obce może upośledzać zdolność połykania.

Kolejną grupą przyczyn problemów z połykaniem mogą być choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego, zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Najczęściej jest to udar niedokrwienny lub krwotoczny mózgu.

Trudności w przełykaniu mogą powodować również takie choroby, jak:

• guzy mózgu,
• zmiany pourazowe i choroby ośrodkowego układu nerwowego,
• choroba Parkinsona,
• pląsawica Huntingtona,
• neuropatie,
• układowe choroby tkanki łącznej, takie jak: twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy czy zapalenie skórno-mięśniowe,
• zespół Guillaina-Barrego,
• błonica,
• zatrucie jadem kiełbasianym,
• miastenia,
• miopatie.

Dysfagia przedprzełykowa może być również spowodowana zaburzeniami czynności górnego zwieracza przełyku – uchyłkiem Zenkera (na granicy gardła dolnego i przełyku) czy nerwicą (tzw. gałka histeryczna). Gałka histeryczna (inaczej kula gardłowa, kula w gardle) to subiektywne wrażenie przeszkody w gardle lub za mostkiem. Zwykle trudności w połykaniu nie występują, nie występują również inne objawy. Przyczyną są zaburzenia psychologiczne, co nie oznacza, że nie należy wykluczyć przyczyn organicznych.

Przyczyny i objawy problemów z przełykaniem – dysfagia przełykowa

Podobnie jest z mnogością przyczyn dysfagii przełykowej. Tu również przyczyny możemy podzielić na trzy zasadnicze grupy.

1. Zwężenie przełyku – przyczyną może być rak przełyku i wpustu, choroba refluksowa przełyku i jej powikłania, uchyłki, zwężenie przełyku po oparzeniach substancjami żrącymi, po lekach (np. salicylany) lub po przebytej radioterapii tej okolicy. Również obecność ciała obcego w przełyku jest zaliczana do tej grupy przyczyn.

1. Zaburzenia motoryki przełyku – tu najczęstszą przyczyną jest achalazja przełyku, czyli upośledzenie rozkurczu dolnego zwieracza przełyku oraz ruchów perystaltycznych przełyku. Do innych przyczyn należą m.in.: rozlany kurcz przełyku, twardzina układowa, cukrzyca, choroba Chagasa, leki (azotany, blokery kanału wapniowego czy estrogeny).

1. Ucisk na przełyk – ucisk może być spowodowany wolem zamostkowym, guzem śródpiersia czy oskrzeli, przepukliną okołoprzełykową.

Problemy w przełykaniu mogą dotyczyć tylko pokarmów stałych, pokarmów rozdrobnionych lub – w skrajnych przypadkach – nawet płynów. Mówimy wtedy o afagii, czyli całkowitym braku możliwości przełykania.

Trudności w przełykaniu manifestują się różnorako. Może to być: krztuszenie się, odruchy wymiotne, uczucie przeszkody za mostkiem, ból podczas połykania (odynofagia), który najczęściej bywa objawem polekowego uszkodzenia przełyku, zapalenia przełyku lub raka przełyku. Może pojawić się łzawienie czy kaszel (najczęściej w chorobie refluksowej lub uchyłkach przełyku).

Innym objawem jest chrypka, która może poprzedzać trudności w połykaniu. Pojawia się ona w guzach krtani lub płuc oraz przełyku. Chrypka może być również związana z przewlekłym drażnieniem przez kwas żołądkowy w chorobie refluksowej, ze stanem zapalnym przełyku lub zapaleniem krtani.

Czkawka, kolejny objaw towarzyszący trudnościom w przełykaniu, jest charakterystyczna dla przepukliny rozworu przełykowego, lecz może też towarzyszyć rakowi przełyku lub żołądka. Z kolei zgaga jest objawem typowym dla choroby refluksowej.

Objawy towarzyszące zaburzeniom przełykania

Do objawów, które są zgłaszane najczęściej przez pacjentów cierpiących na problemy z przełykaniem, zaliczamy:

• subiektywne uczucie, że kęs pokarmowy zalega w gardle, przełyku lub za mostkiem;
• wyjątkowo nieprzyjemne uczucie rozpierania albo gniecenia w klatce piersiowej;
• wrażenie, że przyjęty pokarm ma trudności w przechodzeniu przez przełyk, że zatrzymuje się w drodze do żołądka;
• ból w czasie połykania, związany z aktem połykania – zjawisko to nazywane jest odynofagią;
• trudności z uformowaniem kęsa pokarmowego;
• upośledzenie odruchów połykowych – chorzy zgłaszają, że chcą połknąć kęs pokarmowy, ale mimo sporego wysiłku wkładanego w tę czynność, nie udaje im się to;
• ulewanie pokarmu przez nos;
• krztuszenie się – jest to objaw niebezpieczny, gdyż może spowodować dostanie się treści pokarmowej do układu oddechowego i rozwój groźnego w skutkach powikłania jakim jest zachłystowe zapalenie płuc;
• kichanie, łzawienie oraz napady kaszlu (najczęściej suchego) pojawiające się w trakcie spożywania posiłku;
• zwiększone wydzielanie śliny (tzw. ślinotok).

Występowanie wyżej wymienionych objawów może prowadzić do ograniczenia ilości spożywanego przez chorego pokarmu, gdyż pacjenci jedzenie zaczynają kojarzyć z bólem, a nie z przyjemnością, jak było do tej pory. Zmniejszenie liczby dostarczanych organizmowi kalorii prowadzi do występowanie stałego uczucia zmęczenia, spadku masy ciała, a w ciężkich przypadkach nawet do wyniszczenia organizmu

Diagnostyka problemów z przełykaniem

Trudności w przełykaniu to objaw alarmowy. Szczególnie powinny zwrócić uwagę, gdy wystąpiły nagle i szybko narastają, zwłaszcza u osoby starszej.

Z dostępnych badań diagnostycznych największe znaczenie ma badanie endoskopowe (ezofagoskopia, gastroskopia). Pozwala nie tylko na dokładne obejrzenie przełyku i wpustu, ale również na pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Istnieje również możliwość wykonania endoskopowego badania ultrasonograficznego, które może na przykład pomóc ocenić zaawansowanie nowotworu. Endoskopowo można również usunąć ciało obce z przełyku.

Jeśli chodzi o badania obrazowe, przyczynę dysfagii można uwidocznić w badaniu rentgenowskim. Szczególnie przydatne może być badanie gardła i przełyku po doustnym podaniu środka cieniującego.

W przypadku podejrzenia zaburzeń motoryki przełyku wykonuje się manometrię przełyku. Jest to badanie polegające na wprowadzeniu przez nos do żołądka cewnika, który pozwala na pomiar ciśnienia na wysokości zwieraczy przełyku (górnego i dolnego).

W niektórych przypadkach wykonuje się również tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny (szczególnie przy podejrzeniu nowotworu), czasem również bronchofiberoskopię.

Leczenie zaburzeń połykania

Metod leczenia dysfagii jest wiele i zależą one zarówno od choroby, jak i jej zaawansowania. W niektórych przypadkach leczenie jest farmakologiczne, w innych chirurgiczne. Nowotwory wymagają skojarzonego leczenia – chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii.

W przypadku zaburzeń połykania leczenie endoskopowe pozwala nie tylko na usunięcie ciała obcego z przełyku, ale np. na mechaniczne poszerzenie przełyku specjalnymi balonami czy rozszerzadłami, wprowadzenie protezy do zwężonego przełyku czy laseroterapię guza.

Paliatywne leczenie zaawansowanych zaburzeń połykania (w przypadkach nowotworów) obejmuje zarówno metodę PEG, czyli przezskórną endoskopową gastrostomię, jak też gastrostomię chirurgiczną. Jest to zabieg polegający na umieszczeniu w żołądku sondy poprzez ścianę brzucha, przez którą żywi się później pacjenta.

współpraca: lek. Paweł Stacha