Kacheksja – przyczyny, objawy, leczenie zespołu wycieńczenia organizmu (charłactwa)

Co to jest kacheksja?

Pojęcie kacheksja, czyli zespół wyniszczenia organizmu, (ang. cachexia; daw. charłactwo) odnosi się do grupy chorób metabolicznych. Określa stan polegający na wzmożonym katabolizmie tkanek obwodowych, które są skutkiem podwyższenia parametrów zapalnych tkanek, uszkodzonych w przebiegu długo trwającego niedożywienia. Do pojęć związanych z ujemnym bilansem energetycznym ustroju zalicza się również:

• niedożywienie proste (simplex) – marasmus,
• kwashiorkor.

Niedożywienie proste wynika z dłuższego ujemnego bilansu energetycznego ustroju. Przeciętnie każdy z nas potrzebuje około 2000–2500 kcal w zależności od wieku i płci zawartych w pokarmie. Z czego główną składową będą węglowodany (około 50 proc.), białka (20–30 proc.) oraz tłuszcze (10 proc.) oraz woda, którą dobowo potrzebujemy ok. 1900–2500 ml. Nie bez znaczenia są witaminy i mikroelementy, takie jak wapń, magnez, fosfor, potas i sód (około 5g/d). W przypadkach głodu dochodzić może do utraty wody i przemieszczeń elektrolitów co prowadzi do osłabienia. W niedożywieniu prostym uruchamiane są fizjologiczne rezerwy w tkance tłuszczowej i nie dochodzi do zużycia białek i zaburzeń elektrolitowych.

Kwashiorkor z kolei jest sytuacją ubytku białka – hipoalbuminemia (odbiałczanie organizmu) i niedoborów elektrolitowych. Te zjawiska można spotkać u pacjentów po operacjach chirurgicznych lub ortopedycznych, gdzie dochodzi w krótkim okresie czasu do hiperkatabolizmu tkanek i nasilonej reakcji zapalnej, co szybko zwiększa zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Taki rodzaj niedożywienia może rozwinąć się w czasie tygodni, a nawet dni. Objawem klinicznym jest ubytek albuminy w surowicy krwi, obrzęki kończyn dolnych lub tkanki podskórnej.

To też może Cię zainteresować: Śmierdzące stopy – przyczyny, leczenie

Charłactwo – jakie są przyczyny kacheksji?

Kacheksja (ICD 10- kod R41) wiąże się najczęściej z przewlekłymi stanami chorobowymi. Do możliwych przyczyn kacheksji zalicza się:

• zespoły upośledzonego wchłaniania jelitowego – nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Chrona, wrzodziejące zapalenie jelita grubego),
• nierozpoznana choroba trzewna (celiakia), utrata apetytu w zapaleniu wątroby,
• przeszkoda na terenie przewodu pokarmowego – zwężenie pozapalne przełyku lub nowotwory żołądka, przełyku, trzustki,
• choroby układu dokrewnego – nadczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy,
• przewlekłe zapalenie trzustki – spadek wchłaniania tłuszczy (niedobór enzymów trzustkowych),

• choroby psychiczne – anorexia nervosa, bulimia,

Przyczyną wyniszczenia organizmu może być także przewlekła niewydolność oddechowa w POCHP ze względu na wysiłek mięśni oddechowych, co zwiększa zużycie energii i ujemny bilans białkowy,

Kacheksja nowotworowa i kacheksja sercowa

Kacheksja to zaburzenie metaboliczne spotykane często w zaawansowanej chorobie nowotworowej, często wywołującej poważne zaburzenia odżywiania i ciągły brak apetytu. Przyczyną wyniszczenia nowotworowego (okreslanego także jako kacheksja-anoreksja) bywa rak jelita grubego, płuca, trzustki, wątroby (HCC). Wiąże się to z podwyższonym katabolizmem mięśni i i tkanki tłuszczowej i nasiloną reakcją zapalną z udziałem cytokin, takich jak TNF alfa (bezpośrednio powoduje zużycie tłuszczy). We krwi można obserwować wówczas podwyższony wskaźnik zapalny – białko C-reaktywne (CRP) – w kacheksji może wynieść około 10– 20 ug/l. Wysokie CRP przy nowotworze może być spowodowane ogólną reakcją zapalną, ale również miejscowym zapaleniem dróg moczowych, infekcją górnych lub dolnych dróg oddechowych lub tworzącą się odleżyną, rzadziej grzybicą przewodu pokarmowego.

Z kolei kacheksja sercowa może wystąpić w zaawansowanej niewydolności krążenia – uszkodzenie wątroby i obrzęk jelita utrudniają wchłanianie pokarmu, powoduje to przedostawanie się bakterii saprofitycznych jelita do krwi, co stymuluje układ immunologiczny do wydzielania TNF alfa, który bezpośrednio powoduje wyniszczenie organizmu.

Przeczytaj też: Bulimia – przyczyny, objawy, leczenie

Kacheksja – objawy wycieńczenia w anoreksji

Jadłowstręt psychiczny (tj. anorexia nervosa) jest chorobą o złożonej przyczynowości, co do której nie ma jeszcze dokładnie poznanych mechanizmów przyczynowo-skutkowych. Anoreksja polega na umyślnym stosowaniu restrykcji żywieniowych przez pacjentów, jak również środków przeczyszczających i moczopędnych, aby uzyskać pożądaną masę ciała (zaburzona samoocena). W zaawansowanej chorobie dochodzi do wycieńczenia organizmu. Do głównych czynników ryzyka zalicza się: płeć żeńską, młody wiek, wysoki status społeczny, pochodzenie zachodnio-europejskie, jadłowstręt w wywiadzie, niska samoocena, perfekcjonizm, wymagający rodzice pacjenta.

Wyniszczony organizm w anoreksji wiąże się z wystąpieniem szeregu zmian hormonalnych i biochemicznych. Zanika miesiączka, co jest związane z upośledzonym wydzielaniem hormonów LH i FSH (upośledzone pulsacyjne wydzielanie hormonu gonadoliberyny – GnRH z komórek nerwowych podwzgórza). Obniżenie hormonu tarczycy T3, podwyższone stężenie hormonu stresu – kortyzolu – co pogłębia upośledzenie apetytu i niechęć do jedzenia. W kacheksji wynikającej z anoreksji można obserwować:

• zaniki mięśni,
• zanik tkanki tłuszczowej,
• bradykardię < 40 u/min,
• obniżenie temperatury ciała,
• charakterystyczny meszek włosowy w okolicy międzyłopatkowej (lamugo).

W leczeniu główną rolę odgrywa terapia behawioralna, łączona z leczeniem żywieniowym i farmakologicznym. Stosuje się m.in. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i związki stymulujące apetyt (octan megestrolu). Rokowanie w kacheksji z powodu anoreksji jest trudne do określenia i zależy od pacjentka, średnie wyniki wskazują na około 50 proc. odsetek wyleczeń.

Jak rozpoznać zespół wyniszczenia organizmu w badaniach?

Badanie lekarskie chorego z wyniszczeniem organizmu ujawnia ubytki tkanki podskórnej, zaniki mięśniowe, obrzęki kończyn dolnych lub tkanki podskórnej wynikające z hipoalbuminemii, czasem bradykardię lub zaburzenia rytmu serca, spadek wydolności skurczowej lewej komory serca, astenię – czyli zespół zmęczenia – osłabienie siły mięśniowej.

Do zalecanych badań przy kacheksji lub niedożywieniu należy morfologia krwi obwodowej – do wykluczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedoboru kwasu foliowego. Do monitorowania leczenia służy oznaczenie białka we krwi. Jonogram wskazuje na możliwe przesunięcia elektrolitowe- hipokaliemię, która może leżeć u podłoża obserwowanych zaburzeń rytmu serca i bradykardii. Badania hormonalne wykonuje się w jadłowstręcie psychicznym (wolny kortyzol, GnRH, T3, TSH, estrogeny) oraz w podejrzeniu nadczynności tarczycy (obecnie rzadko występuje zaawansowana nadczynność tarczycy ze znacznym niedożywieniem). Limfocytopenia lub leukopenia wskazują na obniżenie odporności, chory wyniszczony jest narażony na infekcje oportunistyczne. Do złożonych mechanizmów patofizjologicznych w kacheksji zaznaczyć należy udział długotrwałego unieruchomienia pacjenta, upośledzone działanie insuliny, niedobór hormonu wzrostu, spadek testosteronu i obniżenie produkcji białka przez wątrobę.

Badania obrazujące – USG – pozwala na ocenę dróg żółciowych, trzustki wątroby, czasem jelit. W tym badaniu wyklucza się guzy wątroby, przeszkody w odpływie żółci, uszkodzenia trzustki (OZT, PZT), torbiele trzustki jako przyczynę niedożywienia. Nowotwory wątroby rozpoznaje się szczegółowo po wykonaniu tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie EUS – endoskopowe USG – pozwala na ocenę nawet niewielkich guzów znajdujących się w ujściu dróg żółciowych do dwunastnicy.

Leczenie kacheksji – leki przy niedożywieniu

Sposoby leczenia kacheksji można podzielić na przyczynowe (w zależności od choroby generującej niedożywienie), leczenie typowo żywieniowe, wspomagające farmakologiczne i zabiegowe.

Przyczynowe leczenie kacheksji wiąże się z odpowiednią diagnostyką schorzenia. Po ustaleniu rozpoznania, np. zwężenia drogi żółciowej, stosuje się odpowiednie leczenie (protezowanie dróg żółciowych). POCHP czy niewydolność krążenia wymagają modyfikacji dotychczasowego leczenia i wspomagania żywienia. Zapalenia wątroby wymagają leczenia przeciwwirusowego. Wyniszczenie nowotworowe występuje w fazach rozsiewu nowotworu i wiąże się ze złą prognozą – leczenie obejmuje schematy chemio- lub radioterapii paliatywnej w zależności od biologii nowotworu.

Leki na niedożywienie m.in. w rozsianej chorobie nowotworowej, to przede wszystkim pochodne megestrolu, tj. hormonu który reguluje oś podwzgórze-przysadka tak, aby stymulować łaknienie. W przypadkach chorych z rozsianym procesem nowotworowym i spodziewanym krótkim okresem przeżycia można podać glikokortykoidy (prednizon, deksametazon, hydorkortyzon). Związki te pobudzają apetyt na około 3-4 tygodnie. Działania niepożądane opisanego leczenia polegają na pogorszeniu funkcji nadnerczy i wzroście ryzyka infekcji.

Dieta w kacheksji – kaloryczność, podaż białka

Dieta w kacheksji powinna być odpowiednio zbilansowana pod względem energetycznym, zapewniać prawidłową podaż kalorii kalorii, nawodnienia, mikroelementów i witamin. Wyniszczony organizm gorzej przyswaja substancje odżywcze (insulinooporność, uszkodzenie mięśni i jelit). W niektórych przypadkach potrzebne jest zastosowanie diety przemysłowej, w której gotowe preparaty w odpowiedniej proporcji (1 ml – 1 kcal). Żywienie w chorobie nowotworowej w zależności od pierwotnej lokalizacji może wymagać złożonych modyfikacji co do ilości poszczególnych składników: białka lub tłuszczów. Nagła i zbyt szybka podaż białek może być szkodliwa, ze względu na zjawisko przesunięcia potasu, magnezu i fosforu do wnętrza komórek mięśni i wątroby co powoduje ich ubytek we krwi. Jest to tak zwany zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome).

Stopniowe podawanie białek ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu odbiałczenia organizmu (hipoalbuminemia). Średnie spożycie białka u pacjentów z kacheksją nowotworową wynosi około 0,7– 1,0 g/kg/d. Spożycie energii musi wzrosnąć o 300–400 kcal dziennie, a spożycie białka powinno wzrosnąć stopniowo o 50 proc., aby mieć znacznie w przełamaniu oporności anabolicznej (zalecane spożycie 1–1,5 g/kg na dzień). Wykazano w badaniach klinicznych korzystny wpływ intensywnego żywienia na apetyt i ogólną jakość życia.

Bibliografia:

1. Anker SD, Sharma R. The syndrome of cardiac cachexia. Int J Cardiol.2002 Sep; 85(1):51-66.
2. Bruggeman AR, Kamal AH i wsp. Cancer Cachexia: Beyond Weight Loss, J Oncol 2016 Nov; 12(11): 1163-1171.
3. Penna F, Costamagna D, Pin F, Camperi A, Fanzani A, Chiarpotto EM, Cavallini G, Bonelli G, Baccino FM, Costelli P. Autophagic degradation contributes to muscle wasting in cancer cachexia. Am J Pathol. 2013;182:1367–1378.
4. Op den Kamp CM, Langen RC, Haegens A, Schols AM. Muscle atrophy in cachexia: Can dietary protein tip the balance? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12:611–616.
5. Ruiz Garcia V, Lopez-Briz E, Carbonell Sanchis R, Gonzalvez Perales JL, Bort-Marti S. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:CD004310.
6. Interna Szczeklika, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
7. Aoyagi T., Terracina KP i wsp Cancer Cachexia, mechanism and treatment. World J Gastrointest Oncol. 2015 Apr 15; 7(4):17-29.
8. Ramos EJ, Suzuki S, Marks D, Inui A, Asakawa A, Meguid MM. Cancer anorexia-cachexia syndrome: cytokines and neuropeptides. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7:427–434.
9. Mazzotta P, Jeney CM. Anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of the role of dietary polyunsaturated Fatty acids in the management of symptoms, survival, and quality of life. J Pain Symptom Manage. 2009;37:1069–1077.
10. Donohoe CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer cachexia: mechanisms and clinical implications. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:601434