Grzybica a cukrzyca – przyczyny i objawy zakażeń grzybiczych

Przyczyny częstych zakażeń u chorych na cukrzycę

Osoby cierpiące na cukrzycę są z reguły bardziej podatne na zakażenia, a infekcje te mają u nich cięższy przebieg niż u reszty populacji. Jest to spowodowane wieloma faktami, m.in.:

• w środowisku hiperglikemii, czyli zwiększonej ilości cukru we krwi, dochodzi do zaburzenia funkcji układu odpornościowego – upośledzenia funkcji niektórych rodzajów krwinek białych, odpowiedzialnych m.in. za „pożeranie bakterii”, osłabienia działania systemu przeciwutleniaczy oraz odporności humoralnej (wykorzystującej w swojej aktywności przeciwciała – specjalne struktury białkowe, odpowiedzialne za łączenie się z białkami, tłuszczami obecnymi na powierzchni bakterii czy grzybów, co umożliwia ich niszczenie). Podwyższony poziom cukru w moczu hamuje jego naturalną przeciwbakteryjną aktywność;
• u pacjentów z cukrzycą dochodzi do tzw. mikro- i makroangiopatii – zaburzeń w drobnych i większych naczyniach tętniczych. Jeśli tkanki są nieprawidłowo ukrwione, łatwo dochodzi do ich zakażenia i martwicy – śmierci. Następuje również neuropatia (zaburzenia prawidłowego działania układu nerwowego) – zaburzone czucie ułatwia urazy, a neuropatia w obrębie przewodu pokarmowego i układu moczowego powoduje ich mniejszą ruchomość, co przyczynia się do dłuższego zalegania resztek pokarmowych i moczu, doprowadzając do rozwoju drobnoustrojów;
• częste wizyty w szpitalach i interwencje medyczne (zastrzyki insuliny, operacje, cewniki naczyniowe) prowadzą do większej możliwości nabycia infekcji, a również do rozprzestrzenienia się jej drogą krwi do różnych narządów.

Infekcje mogą być pierwszym objawem rozwijającej się cukrzycy. Zakażenia mogą być również zwiastunem komplikacji cukrzycy, takich jak kwasica ketonowa czy hipoglikemia (niedocukrzenie).

Zakażenia drożdżakowe

Infekcje drożdżakowe to stany zapalne błon śluzowych, skóry lub paznokci wywołane głównie przez gatunki grzybów Candida albicans oraz Pityrosporum furfur. Drożdżaki są obecne na skórze czy błonach śluzowych zdrowych ludzi, ale w takiej ilości, która nie powoduje dolegliwości. U osób obciążonych różnymi czynnikami usposabiającymi, do których należy cukrzyca, dochodzi do rozwoju choroby. Wyróżniamy następujące postaci infekcji drożdżakowych:

Kandydoza błon śluzowych

Kandydoza błon śluzowych – jej przebieg często jest nawrotowy. Są to białawe plamy, nalot, który można zdrapać szpatułką (przypominają ścięte mleko). Mogą zlewać się i zajmować spore powierzchnie – wtedy błony śluzowe są w stanie ostrego zapalenia, pieką i bolą. Najczęstsza lokalizacja to jama ustna oraz srom i pochwa. W jamie ustnej najczęściej mamy do czynienia z rzekomobłoniastą kandydozą, a poza tym może wystąpić środkowe romboidalne zapalenie języka, zanikowe zapalenie języka, zajady (pęknięcia w kącikach ust, tworzące nadżerki) oraz zapalenie jamy ustnej związane z noszeniem protezy. Objawy, jakie mogą występować to biały nalot na języku, zaczerwienienie języka, pieczenie czy zaburzenia połykania. Często jednak przebieg jest bezobjawowy.

Nieleczona kandydoza jamy ustnej może prowadzić do poważnych komplikacji lub spowodować przewlekłą kandydozę rozrostową – w jej wypadku biały nalot nie może być już usunięty szpatułką. Nieadekwatna kontrola glikemii prowadzi do nadmiaru glukozy we krwi oraz w ślinie, co stwarza dogodne warunki do rozwoju grzyba. Używanie ruchomych protez zębowych oraz palenie papierosów skutkują wyższą zachorowalnością na infekcje grzybicze u cukrzyków.

Drożdżakowe zakażenia organów płciowych

Drożdżakowe zakażenie sromu i pochwy u kobiet lub żołędzi u mężczyzn może być pierwszym objawem cukrzycy. Drożdżakowe zakażenie sromu i pochwy dotyka 70-75% kobiet, częściej młodych i aktywnych seksualnie. Kobiety z niekontrolowaną, ciężką cukrzycą typu 2 są bardziej predysponowane do infekcji. Na częstość zakażenia wpływają:

• stosowanie antybiotyków,
• podwyższony poziom cukru we krwi,
• typ cukrzycy oraz poziom HbA1c (tzw. hemoglobina glikowana, której zawartość procentowa odzwierciedla stopień prawidłowej kontroli cukrzycy u pacjenta przez ostatni 120 dni – średni czas życia krwinki czerwonej).

Kandydoza pochwy i sromu może być bezobjawowa lub występować z objawami klinicznymi, takimi jak:

• ostry świąd,
• białożółte, serowate upławy z pochwy,
• podrażnienie,
• ból,
• pieczenie pochwy,
• ból podczas stosunku płciowego,
• nieprzyjemny zapach,
• zaczerwienienie i obrzęk warg sromowych oraz pochwy.

Tylko 33% kobiet z cukrzycą może wyleczyć kandydozę pochwy i sromu, stosując pojedynczą dawkę (150 mg) flukonazolu – wynika to z częstszego niż u reszty populacji występowania infekcji spowodowanej przez Candida glabrata, drobnoustrój oporny na ten lek.

Wyprzenia drożdżakowe

Wyprzenia drożdżakowe – są to zmiany wyraźnie odgraniczone od otoczenia, zaróżowione, wilgotne, złuszczające, występujące w miejscach przylegania fałdów – w głębi fałdów obserwuje się zmiękczenie i uszkodzenie naskórka oraz pękanie fałdów. Wokół mogą występować pęcherzyki lub nadżerki, tzw. satelity. Najczęściej wyprzenia występują w okolicach międzypalcowych rąk (najczęściej III przestrzeń) i stóp, fałdach podsutkowych (np. u otyłych kobiet), międzypośladkowych i pachwinowych.

Kandydoza wałów i płytek paznokciowych

Kandydoza wałów i płytek paznokciowych – na początku dotyczy jedynie wałów paznokciowych, które są obrzęknięte, mocno czerwone, bolesne, a podczas ucisku wydobywa się z nich treść ropna. W długotrwałej chorobie dochodzi do przerostu, rozwarstwienia, utraty połysku i przebarwień płytek paznokci.

Łupież pstry

Łupież pstry – powierzchowna infekcja naskórka spowodowana przez Pityrusporum furfur (Malassezia). Na skórze klatki piersiowej czy całego tułowia, szyi, na owłosionej skórze głowy występują żółtobrunatne, lekko złuszczające się, liczne, nieregularne plamy. Pod wpływem promieniowania słonecznego w miejscach grzybicy pojawiają się odbarwienia, a otaczają je przebarwienia skóry zdrowej. Obraz taki jest spowodowany wytwarzaniem przez grzyb substancji powstrzymujących tworzenie barwnika skóry – melaniny, m.in. kwasu azelainowego. Choroba może mieć przebieg wieloletni, nie towarzyszą jej objawy odczuwalne przez pacjenta – nie ma bólu, swędzenia i tym podobnych. Infekcja przewleka się i częściej nawraca, gdy osoba nadmiernie się poci. Zakaźność nawet wobec najbliższego otoczenia jest niewielka.

Grzybica stóp i paznokci

Grzybica stóp i paznokci występuje u 1/3 chorych na cukrzycę i zwiększa ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej. Dlatego właśnie cukrzycy powinni szczególnie dbać o swoje stopy – ich czystość, suchość, nawilżenie. Rozpoznanie grzybicy jest trudne i należy pamiętać, że o diagnozie grzybicy stóp decyduje wyłącznie badanie mikologiczne, a grzybicy paznokci – badanie mikologiczne płytek paznokci i wynik posiewu. Przebieg jest przewlekły i nawrotowy.

Grzybica stóp jest oczywiście zakaźna, a podstawowym objawem jest pieczenie i swędzenie pomiędzy palcami oraz na podeszwach stóp. Mogą tworzyć się swędzące pęcherze, a skóra może być nadmiernie sucha i pękać. Czasem dochodzi do tzw. przestrojenia alergicznego, które może wyrażać się jako potnica na rękach – poronne pęcherzyki, złuszczanie naskórka, bez obecności w nim elementów grzyba. Może również dojść do dodatkowego zakażenia bakteryjnego.

Zmiany na paznokciach są zakaźne dla innych oraz stale infekują skórę u samego pacjenta. Pierwszym objawem może być jedynie biały lub żółty punkt blisko wolnego brzegu paznokcia. Następnie paznokieć grubieje, ulega przebarwieniu, staje się łamliwy, nadmiernie rogowacieje, traci blask, pojawiają się na nim bruzdy, traci kształt. Może również oderwać się od łoża paznokcia, boleć i wydawać nieprzyjemny zapach.

Specyficzne zakażenia grzybicze

Mukormykoza to oportunistyczna infekcja – to znaczy taka, która nie wystąpi u osoby z prawidłową odpornością. Jej ryzyko wzrasta w przypadku kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy (jest to jedno z ostrych powikłań cukrzycy), neutropenii (obniżenia ilości neutrofili – granulocytów obojętnochłonnych – rodzaju krwinek białych, które niszczą bakterie), niedożywienia białkowo-energetycznego (spowodowanego źle zbilansowaną dietą) i nadmiaru żelaza. Jest uważana za najbardziej inwazyjne zakażenie grzybicze, może okazać się śmiertelna. Drobnoustroje dostają się do organizmu przez drogi oddechowe. Zakażenie może objawiać się jako zapalenie zatok przynosowych, mukormykoza nosowo-mózgowa, zapalenie płuc lub mukormykoza wątroby czy mózgu.

Objawy to:

• ból twarzy lub głowy i gorączka,
• zapalenie zatok – jeśli nie odpowiada na standardowe leczenie antybiotykami, należy rozważyć mukormykozę. W wycinku tkankowym badanym pod mikroskopem charakterystyczna jest martwica,
• w postaci obejmującej oczodół:
  • zapalenie tkanek okołooczodołowych,
  • porażenie mięśni zewnątrzgałkowych,
  • obrzęk okołooczodołowy,
  • wytrzeszcz, obrzęk spojówek,
  • ślepota,
• w mózgu, jego płatach czołowych mogą postawać ropnie oraz obszary martwicy,
• na podniebieniu oraz śluzówce jamy nosowej mogą być obecne czarne, martwicze strupy,
• drętwienie twarzy spowodowane zaburzeniem funkcji gałązek nerwu trójdzielnego,
• ostre zapalenie płuc, gorączka, kaszel, ból opłucnowy – gdy infekcja dotyczy płuc.

Do diagnozy mukormykozy konieczna jest hodowla drobnoustrojów, badania histopatologiczne wycinków oraz rezonans magnetyczny. U cukrzyków najczęstsza jest postać nosowo-mózgowa, rzadziej infekcja płuc i skóry. Czynniki predysponujące do jej rozwoju to – obniżone pH osocza (osocze jest bardziej kwaśne niż prawidłowe), obniżona zdolność komórek do fagocytozy („zjadania” drobnoustrojów) spowodowana neutropenią, kwasica ketonowa, dysfunkcja neutrofili. Zapadalność na mukormykozę spada. Śmiertelność wśród chorych na cukrzycę wynosi 44%, a może być zmniejszona dzięki agresywnemu leczeniu chirurgicznemu.

Kokcydioidomykoza to infekcja, w której wyraźnie widać powiązanie z poziomem glikemii u pacjentów. U osób zakażonych należy kontrolować poziom glukozy we krwi, gdyż koreluje on z przebiegiem zakażenia i możliwością komplikacji. Objawy infekcji ustępują bez leczenia.

Osoby chorujące na cukrzycę również częściej zapadają na (m.in. ze względu na upośledzoną funkcję komórek żernych – neutrofili) aspergilozę – mózgową, płucną czy zatok oraz oczodołów. Aspergiloza jest to zakażenie grzybicze wywoływane przez kropidlaki.