Wstrząs septyczny – co to jest? Przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie, powikłania, rokowania

Co to jest wstrząs septyczny?

Wstrząs septyczny to najbardziej zaawansowana postać sepsy, określanej dawniej mianem posocznicy lub zakażenia krwi. Sepsa to ogólnoustrojowa reakcja zapalna organizmu pojawiająca się w odpowiedzi na zakażenie. Choć najczęściej bezpośrednią przyczyną sepsy są zakażenia bakteryjne, tak naprawdę do sepsy może doprowadzić również infekcja wirusowa lub grzybicza.

Pomimo coraz bardziej zaawansowanej medycyny, sepsa wyróżnia się bardzo wysoką śmiertelnością. Szacuje się, że tylko w Stanach Zjednoczonych rocznie z tego powodu umiera około 20 tysięcy pacjentów. W Polsce dane nie są znacznie bardziej optymistycznie, ponieważ wskazuje się na mniej więcej 15 tysięcy śmierci rocznie z powodu posocznicy. Przyczyną zgonów najczęściej jest bardzo szybki rozwój objawów oraz zbyt późne podjęcie leczenia. O przeżyciu pacjenta często decydują godziny.

Jak się objawia sepsa?

Typowe objawy sepsy obejmują:

• przyspieszenie oddechu oraz pracy serca;
• złe samopoczucie;
• duszności;
• uczucie zimna i dreszcze;
• podwyższoną lub obniżoną temperaturę ciała;
• kwasicę.

W ciężkich przypadkach mogą pojawić się nawet ostre zaburzenia świadomości.

Sepsa i wstrząs septyczny – czy są to tożsame pojęcia?

Sepsa i wstrząs septyczny to pojęcia powiązane ze sobą, choć nie tożsame. Określenia sepsa używa się w odniesieniu do uogólnionego zakażenia ustrojowego. W miarę postępowania objawów i osłabiania mechanizmów kompensacyjnych chorego „zwykła” sepsa może przerodzić się w ciężką sepsę, a z kolei ta – we wstrząs septyczny, czyli najcięższą postać zakażenia.

W literaturze wyodrębnia się następujące stany zagrożenia zdrowia:

• SIRS, czyli zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej; SIRS uznaje się za sepsę, jeżeli jest wynikiem udokumentowanego lub podejrzewanego zakażenia; do rozpoznania SIRS wykorzystuje się m.in. takie kryteria jak ciepłota ciała, częstotliwość oddechów, zaburzenia czynności serca;
• ciężka sepsa – jeśli w przebiegu sepsy dochodzi do niewydolności przynajmniej jednego organu można mówić o jej ciężkiej postaci;
• wstrząs septyczny – ciężka postać sepsy z uporczywą hipotensją, na którą nie pomagają leki obkurczające naczynia krwionośne.

Dokładne kryteria sepsy i wstrząsu septycznego

Kryteria pozwalające uznać, że u danego pacjenta występuje sepsa opracowano jeszcze w 1991 r., ale pomimo postępu w medycynie pozostały one niezmienione przez ponad 20 lat i obejmują:

• temperaturę ciała powyżej 38 albo poniżej 36 stopni Celsjusza;
• zwiększenie kurczliwości serca powyżej 90 uderzeń na minutę lub spadek ciśnienia tętniczego poniżej 32 mm Hg;
• obecność białych ciałek we krwi w ilości powyżej 12 tysięcy albo poniżej 4 tysięcy na mikrolitr krwi albo obecność 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.

Do stwierdzenia wstrząsu septycznego wymagane jest wystąpienie wszystkich kryteriów sepsy. Dodatkowym warunkiem jest konieczność leczenia wazopresorami w celu podtrzymania średniego ciśnienia tętniczego na poziomie większym lub równym 65 mm Hg, alternatywnie gdy stężenie mleczanów w surowicy jest większe niż 2 mmol/litr.

Szacuje się, że wystąpienie niewydolności wielonarządowej wskutek wstrząsu septycznego zwiększa śmiertelność pacjentów nawet o 40%.

Dlaczego sepsę i wstrząs septyczny trudno się leczy?

Główna trudność w leczeniu sepsy polega na zróżnicowanych przyczynach tego stanu chorobowego. U każdego pacjenta szybkość i głębokość występowania zmian, a także powikłania będą przebiegały nieco inaczej. Dlatego tak ważne jest podjęcie błyskawicznych działań niezwłocznie po wykryciu hipoperfuzji tkanek, czyli zmniejszonym przepływie krwi skutkującym ograniczeniem dostępu do życiodajnego tlenu, a w konsekwencji uruchomieniem procesu obumierania tkanek i całych narządów.

Na objawy wstrząsu septycznego trzeba reagować szczególnie szybko w przypadku pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka:

• dzieci;
• osób starszych;
• pacjentów ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi lub z zaburzeniami odporności.

Jak wygląda diagnostyka i leczenie wstrząsu septycznego?

Do wykrycia wstrząsu septycznego niezbędne są badania mikrobiologiczne. Do testów pobiera się dwa typy materiału – jednym z nich jest krew, a drugim materiał biologiczny potencjalnie powiązany ze źródłem zakażenia, np. mocz lub płyn mózgowo-rdzeniowy. W badaniu krwi kluczowe znaczenie ma oznaczenie odczynu OB, poziom białka C-reaktywnego, a także prokalcytoniny i interleukin, których wysoki poziom świadczy o ciężkim zakażeniu. W literaturze wskazuje się też na zasadność zbadania:

• wydolności układu krążenia;
• stężenia mleczanów;
• gazometrii krwi;
• odczynów wątrobowych AlAT oraz AspAT;
• poziomu bilirubiny.

Niewydolność narządową ocenia się też na podstawie diagnostyki obrazowej podstawowych narządów, np. RTG płuc.

Wystąpienie sepsy wymaga szybkiego działania, w przeciwnym razie u pacjenta może wystąpić zespół zaburzeń wielonarządowych, który często kończy się zgonem. Największe znaczenie ma przywrócenie prawidłowego obiegu tlenu oraz przepływu krwi przez narządy, a następnie wyeliminowanie czynnika zakaźnego oraz usunięcie stanu zapalnego.

Wskazuje się, aby od momentu zdiagnozowania sepsy rozpocząć terapię antybiotykową. Należy jednak pamiętać, że zaburzenia czynności podstawowych narządów prowadzi do modyfikacji kinetyki wchłaniania poszczególnych leków, dlatego niezbędne jest indywidualne dobranie dawek substancji czynnych. Zwykle po dwóch lub trzech dobach antybiotyki o szerokim spektrum działania zamienia się na leki o wąskim działaniu.

W większości przypadków leczenie ciężkiej sepsy trwa od 7 do 10 dni. W szczególnie trudnych przypadkach terapię wydłuża się do 14 dni. Pacjenci ze wstrząsem septycznym powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii.

Powikłania po wstrząsie septycznym

W wyniku sepsy oraz wstrząsu septycznego dochodzi do niedotlenienia organów, czego skutkiem mogą być trwałe uszkodzenia w ich strukturze. Długofalowe konsekwencje zakażenia ogólnoustrojowego ciężko jest jednak przewidzieć. Niezależnie od infekcji długotrwała hospitalizacja oraz leczenie silnymi antybiotykami dodatkowo wycieńczają organizm.