Trombofilia wrodzona i nabyta – przyczyny, objawy, leczenie, badania

Trombofilia nabyta i wrodzona – przyczyny

Trombofilia to inaczej nadkrzepliwość krwi. Może być wrodzona lub nabyta. Pojęcie wrodzona trombofilia odnosi się do wszystkich stanów wrodzonych, które zwiększają skłonność do rozwoju zakrzepicy. Nabyta trombofilia określa warunki, które pojawiają się w późniejszym życiu, mogące prowadzić do rozwoju choroby zakrzepowej.

Najczęstszymi typami nadkrzepliwości są te, które powstają w wyniku nadaktywności czynników krzepnięcia. Spośród trombofilii wrodzonych najczęściej spotyka się mutację Leiden genu czynnika V, w wyniku której powstaje zmutowany V czynnik krzepnięcia krwi, a to prowadzi do zaburzenia hemostazy (prawidłowego procesu krzepnięcia i fibrynolizy krwi). Polimorfizm genu protrombiny również jest jedną z częstszych przyczyn trombofilii wrodzonej.

Do rzadszych form trombofilii dziedzicznej należą zaburzenia spowodowane niedoborem naturalnych antykoagulantów. Należą do nich głównie niedobór antytrombiny III (AT III), niedobór białka C i białka S.

Spośród wielu przyczyn trombofilii nabytej, do najczęstszych należą:

• zespół antyfosfolipidowy,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• toczeń rumieniowaty układowy,
• zapalenie skórno-mięśniowe,
• nowotwory (i ich przerzuty) oraz stosowana w ich leczeniu chemioterapia,
• choroby jelit – wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna.

Trombofilia a zakrzepica i nadkrzepliwość krwi

Zakrzepica jest jedną z najczęstszych chorób układu krążenia. W wyniku zaburzeń krzepliwości krwi powstają zakrzepy przylegające do ścian naczyń krwionośnych. Zakrzepy są to zbitki krwinek, białek i włóknika, które wypełniając wnętrze żył blokują przepływ krwi, uniemożliwiając prawidłowe funkcjonowanie narządów, a tym samym całego organizmu. Zagrożeniem jest również możliwość oderwania się skrzepliny i przedostania się go do tętnicy płucnej lub serca. W wyniku takiej sytuacji może dojść do zatoru płucnego, wstrząsu lub zatrzymania krążenia, a w konsekwencji, do nagłej śmierci.

Głównymi czynnikami ryzyka zakrzepicy jest płeć żeńska oraz wiek powyżej 40 lat. Do pozostałych należą:

• trombofilia nabyta lub wrodzona,
• otyłość,
• długotrwałe unieruchomienie (nie tylko związane z rekonwalescencją po urazie, ale także długotrwały lot samolotem),
• stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych,
• ciąża i połóg,
• nowotwory złośliwe,
• niewydolność oddechowa, niewydolność serca.

Zwiększone ryzyko zachorowania na zakrzepicę występuje u osób z wrodzoną lub nabytą trombofilią.

Trombofilia – objawy zakrzepicy i jej skutki

Nadkrzepliwość sprzyja rozwojowi żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), zwłaszcza zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Najczęściej rozwija się ona przy jednoczesnej obecności nabytego czynnika (np. uraz, unieruchomienie) i genetycznych czynników ryzyka zakrzepicy.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa przebiega z powstawaniem skrzeplin w żyłach głębokich kończyn lub w żyłach głównych. Zaburzenia krzepnięcia krwi są uważane za najważniejszy czynnik w patogenezie procesu zakrzepowego. Do objawów zakrzepicy żył głębokich należą:

• asymetryczny obrzęk i opuchlizna kończyn,
• zwiększone napięcie skóry,
• uczucie ciasnoty w goleniach,
• wzmożone ucieplenie skóry,
• ból pojawiający się podczas stania i chodzenia,
• zasinienie podudzi i stóp,
• przyspieszenie czynności serca,
• rozszerzenie naczyń krwionośnych,
• gorączka lub stan podgorączkowy.

Pierwszymi objawami zakrzepicy żylnej mogą być objawy zatoru płucnego, do których należą: ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie, przyspieszony oddech, zimne poty i poszerzenie żył szyjnych.

Zatorowość płucna rozwija się na skutek nagłego zatkania lub zwężenia światła tętnicy płucnej (lub jej rozgałęzień) przez czop zatorowy przeniesiony z prądem krwi. Najczęściej materiałem zatorowym jest skrzeplina, która powstaje w przebiegu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeżeli dojdzie do zablokowania przepływu krwi w pniu płucnym lub tętnicy płucnej, rozwija się masywny zator płucny i przeważnie następuje nagły zgon. Jeżeli natomiast zator umiejscowiony jest obwodowo i obejmuje położone obwodowo tętnice płatowe i segmentowe, pojawiają się typowe objawy zatoru.

Jak rozpoznać objawy trombofilii?

Fakt, czy to jest trombofilia ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych, które optymalnie wykonuje się po upływie 6 miesięcy od incydentu zakrzepowego. Do zalecanych badań laboratoryjnych na rozpoznanie nadkrzepliwości należą:

• oporność na APC (aktywne białko C),
• czynnik V Leiden i wariant 20210A genu protrombiny,
• stężenie homocysteiny w osoczu,
• stężenie wolnego białka S i aktywność białka C,
• aktywność antytrombiny (AT),
• aktywność czynnika VIII,
• antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko beta₂-glikoproteinie I i przeciwciała antykardiolipinowe.

Kiedy zrobić badania na trombofilię?

Istnieją określone wskazania do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku trombofilii:

• zakrzepica żylna bez uchwytnej przyczyny przed 50. roku życia,
• zakrzepica żylna u osoby z zakrzepicą w wywiadzie rodzinnym,
• zakrzepica nawracająca,
• zakrzepica występująca w nietypowych lokalizacjach (żyły jamy brzusznej lub OUN),
• małopłytkowość wywołana przez heparynę,
• zakrzepica rozwijająca się w czasie ciąży, stosowania antagonistów witaminy K lub hormonalnej terapii zastępczej,
• urodzenie martwego płodu lub nawykowe poronienia.

Warto wykonać badania również u kobiet planujących zajście w ciążę, które są krewnymi I stopnia osób z niedoborem białka C, białka S lub AT.

Jak leczyć trombofilię?

Leczenie trombofilii i jej skutków, czyli żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przebiega podobnie jak u innych chorych z zakrzepicą żylną. Stosuje się heparynę drobnocząsteczkową (HDCz) i heparynę niefrakcjonowaną (HNF), które skuteczne są również u chorych z niedoborem antytrombiny (kofaktora heparyny), gdyż tylko przy bardzo małym stężeniu AT działanie przeciwkrzepliwe heparyn jest ograniczone.

Stosowania antagonistów witaminy K (VKA), do których należy acenokumarol i warfaryna, jest skuteczne w prewencji wtórnej ŻChZZ, bez względu na to, czy u chorego występuje trombofilia, czy też nie.

Wykrycie trombofilii u osób bez zakrzepicy nie wymaga żadnej profilaktyki. Warto jednak rozważyć pierwotną profilaktykę szczególnie u kobiet w ciąży z niedoborem AT oraz z innymi genetycznie uwarunkowanymi przyczynami trombofilii, hiperhomocysteinemią lub zwiększoną aktywnością czynnika VIII. Preferowanym lekiem jest HDCz.

U kobiet ciężarnych po przebytym epizodzie ŻChZZ z potwierdzoną laboratoryjnie trombofilią wrodzoną zalecane jest stosowanie heparyny w czasie ciąży, a po jej zakończeniu doustna antykoagulacja.

Trombofilia – rokowanie

Leczenie zakrzepicy u osób ze stwierdzoną wrodzoną trombofilią jest równie skuteczne jak u chorych bez obciążenia genetycznego. Dziedziczne zaburzenia krzepnięcia zwiększają ryzyko ŻChZZ od 1,3 do 2,5 razy w stosunku do osób bez tych nieprawidłowości.

Genetycznie uwarunkowana trombofilia nie ma wpływu na częstość powikłań zakrzepowych po operacjach, jeśli chorzy otrzymują właściwą profilaktykę.