Co to jest cholestaza ciężarnych?
Cholestaza ciężarnych to schorzenie dróg żółciowych i wątroby. Zaburzeniu ulega wydzielanie składników żółci. Jednocześnie ich stężenie w organizmie wzrasta, co powoduje charakterystyczne objawy.
Cholestaza w ciąży pojawia się zazwyczaj w 2-3 trymestrze, typowo po 30 tygodniu ciąży. Najczęstszy objaw - świąd - może być słabo nasilony i dobrze tolerowany. Jednak u niektórych pacjentek może całkowicie zaburzać odpoczynek nocny i silnie oddziaływać na sferę psychiczną pacjentki. Szczególnie ważne są tu powikłania, m.in. prowokowanie porodu przedwczesnego i narodziny niedojrzałego noworodka.
Należy dodać, że zwykle w 2-3 tygodniu po porodzie dolegliwości po cholestazie mijają samoistnie, co stanowi ważny czynnik rozpoznawczy tej choroby. Ponadto, podkreśla się tendencję geograficzną występowania cholestazy ciężarnych. Zauważono zwiększoną ilość przypadków w Skandynawii i Ameryce Południowej. Także w ciążach mnogich istotny jest wzrost częstości tego schorzenia.
Żółć produkowana jest przez komórki wątrobowe, skąd wydzielana jest do dróg żółciowych. Dalej trafia do przewodu pokarmowego. Głównym zadaniem żółci jest wspomaganie procesu trawienia. W wyniku zmieniających się stężeń hormonów płciowych w organizmie matki, dochodzi do zaburzeń wydzielania kwasów żółciowych do żółci. Tym samym wzrasta ich stężenie w organizmie matki a następnie u płodu.
Objawy cholestazy ciężarnych
Jako pierwszy objaw pacjentka zgłasza najczęściej świąd po wewnętrznej stronie rąk i stóp. Objaw ten nasila się zazwyczaj w nocy, w wyniku wzrostu temperatury ciała. Świąd może także obejmować całe ciało. Nie jest związany z żadnymi zmianami skórnymi. Ponadto, w nasilonych przypadkach mogą pojawić się objawy rozwijającej się żółtaczki, jako pierwsze pojawia się żółte zabarwienie oczu.
Świąd w czasie ciąży - czy to na pewno cholestaza ciężarnych?
Inne choroby przebiegające ze świądem:
- choroby skóry o podłożu alergicznym albo takie, do których predysponuje ciąża, jak np. rumień guzowaty,
- choroby nerek w zaawansowanym stopniu,
- choroby hematologiczne, np. chłoniak Hodgkina, czerwienica prawdziwa,
- psychogenne podłoże świądu.
W 3 trymestrze ciąży podwyższony poziom kwasów żółciowych i enzymów wątrobowych może także wystąpić w:
- ostrym stłuszczeniu wątroby ciężarnych,
- zespole HELLP,
- stanie przedrzucawkowym i rzucawce.
Choroby wątroby mogą rozwinąć się w każdym wieku, w wyniku wielu mechanizmów. Jednak to okres ciąży jest szczególnie niebezpieczny, ze względu na wpływ chorób matki na rozwijający się płód. Z tego też powodu należy ściśle kontrolować pacjentki z rozpoznaniem cholestazy ciężarnych. Pozwala to w wielu przypadkach na zapobieganie najgroźniejszym powikłaniom i doprowadzenie do prawidłowego porodu.
Jak rozpoznać cholestazę ciężarnych?
U każdej pacjentki zgłaszającej powyższe objawy należy wykonać kilka podstawowych badań, w tym parametry czynności wątroby:
- stężenie kwasów żółciowych,
- enzymy wątrobowe,
- poziom bilirubiny,
- markery zakażeń wirusowych wątroby.
Ważne jest wykluczenie możliwej infekcji wirusowej wątroby pacjentki - WZW A, B, C.
Najczęściej u pacjentki z cholestazą ciężarnych dochodzi do wzrostu stężenia kwasów żółciowych.
Zazwyczaj stężenie kwasów żółciowych > 10µmol/L uznawane jest za nieprawidłowe.
Jest to najwcześniej występujący objaw, który z dużym prawdopodobieństwem wskazuje grupę pacjentek, u których pojawią się w niedługim czasie kolejne objawy.
Po około 2-4 tygodniach od pojawienia się świądu, może rozwinąć się żółtaczka. Ponadto, dość częsty jest wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Jednak nie jest to warunek rozpoznania. Nie jest konieczne badanie histopatologiczne wycinka wątroby ciężarnej.
Czy cholestaza ciężarnych może występować poza okresem ciąży?
Cholestazę ciężarnych wyklucza obecność dolegliwości ze strony wątroby przed okresem ciąży. Typowo, patologia ta kończy się samoistnie, ale może nawracać w kolejnej ciąży (u 45-70% pacjentek). W okresie pomiędzy ciążami, kobieta z rozpoznaniem cholestazy ciężarnych nie powinna mieć żadnych dolegliwości.
Zazwyczaj objawy cofają się w kilka do kilkunastu dni, a parametry czynności wątroby normalizują się do 4-6 tygodni po porodzie.
Utrzymujące się dolegliwości, pomimo rozwiązania ciąży, mogą wskazywać na inną przyczynę cholestazy, jak np.:
- pierwotną marskość żółciową,
- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
- wirusowe zapalenie wątroby typu C.
Przyczyny cholestazy ciężarnych
Nie zostało jednoznacznie udowodnione podłoże cholestazy ciężarnych. Uważa się, że czynniki genetyczne odpowiadają za jej rozwój. Mówi się o zaburzeniach wydzielania kwasów żółciowych przez komórki wątrobowe do dróg żółciowych. Główną przyczyną tych zaburzeń może być podwyższony poziom estrogenów we krwi ciężarnej. Zarówno w 3 trymestrze, jak i w ciążach mnogich, charakterystyczny jest wzrost stężenia estrogenów w organizmie matki, co właśnie predysponuje te okresy do wystąpienia wyżej wymienionych zaburzeń.
Leczenie cholestazy ciężarnych
W leczeniu cholestazy ciężarnych najczęściej stosuje się kwas ursodeoksycholowy, który ma za zadanie zwiększyć wydzielanie kwasów żółciowych z komórki wątrobowej do przewodów żółciowych. Preparat ten jest dobrze tolerowany przez pacjentki i nie stwierdzono jego negatywnego wpływu na rozwijający się płód. W wyniku jego stosowania, objawy świądu najczęściej znikają albo są minimalne.
Inne preparaty takie jak cholestyramina, deksametazon, fenobarbital okazały się nieskuteczne. Jednocześnie są uznawane za szkodliwe dla rozwijającego się płodu.
Suplementacja w leczeniu cholestazy ciężarnych
W leczeniu cholestazy ciężarnych ważna jest także suplementacja witamin takich jak A, D, K u pacjentek z rozpoznaną cholestazą ciężarnych. Z powodu zaburzeń wydzielnia żółci, a tym samym nieprawidłowego wchłaniania tłuszczów, witaminy A, D, K nie są wchłaniane w odpowiedniej ilości z pokarmu. Niezbędne okazuje się ich dodatkowe przyjmowanie.
Powikłania po cholestazie ciężarnych
Powikłania po cholestazie ciężarnych mogą obejmować:
- przedwczesny poród,
- niedotlenienie płodu ,
- obumarcie płodu,
- nadciśnienie tętnicze w ciąży ,
- stan przedrzucawkowy , czyli nadciśnienie tętnicze rozwijające się w 2 trymestrze ciąży wraz z pojawieniem się białkomoczu.
Szczególnie dużo powikłań występuje wtedy, gdy stężenie kwasów żółciowych przekracza 40 µmol/L.
Uważa się, że to kwasy żółciowe i ich toksyczne metabolity z krwi matki wpływają negatywnie na organizm płodu. Ponadto, substancje te wpływają kurcząco na naczynia łożyska i tkankę macicy. Dochodzi do zaburzeń przepływu krwi do rozwijającego się płodu. Może to skutkować jego niedotlenieniem.
Jak wskazują ostatnie badania, większa świadomość lekarzy dotycząca cholestazy ciężarnych, wraz ze ścisłym nadzorem pacjentek z rozpoznaną cholestazą, pozwalają zmniejszyć częstość powikłań ze strony płodu.
Cholestaza ciężarnych a rozwiązanie ciąży
Obecnie uważa się, że ciąża powikłana cholestazą ciężarnych powinna być zakończona w 38 tygodniu jej trwania. Natomiast w przypadkach współwystępującej żółtaczki- poród nawet w 36 tygodniu. Jest to spowodowane wyczekiwaniem, w tych przypadkach gdy to możliwe, na jak najlepszą dojrzałość układu oddechowego rozwijającego się płodu. Jednocześnie należy pamiętać, że każdą pacjentkę należy rozpatrywać oddzielnie i wskazania do rozwiązania ciąży mogą ulec modyfikacji.
Cholestaza ciężarnych to schorzenie, które może nawracać w kolejnych ciążach. Warto nadmienić, że wystąpienie tej choroby w ciąży wskazuje grupę pacjentek, które nie mogą stosować antykoncepcji hormonalnej. Jej przyjmowanie może grozić poważnymi powikłaniami ze strony wątroby pacjentki.
