Angioplastyka naczyń wieńcowych PTCA – co to jest, jakie są wskazania i powikłania?

Co to jest PTCA – angioplastyka wieńcowa?

PTCA to skrót nazwy zabiegu nazywanego przezskórną śródnaczyniową angioplastyką wieńcową (percutaneous transluminal coronary angioblasty). Jest jednym ze sposobów leczenia choroby wieńcowej (choroby niedokrwiennej serca). Polega na poszerzeniu zwężonego, przez blaszkę miażdżycową, naczynia wieńcowego. Wykonuje się to za pomocą balonu wprowadzonego bezpośrednio do objętej miażdżycą tętnicy wieńcowej. Rozprężający się pod dużym ciśnieniem balonik miażdży blaszki miażdżycowe i tym samym poszerza światło naczynia wieńcowego, przywracając prawidłowe ukrwienie mięśnia sercowego zaopatrywanego przez to naczynie.

Pacjenci określają ten zabieg jako wszczepienie stentu do serca. Po udrożnieniu tętnicy i jej rozszerzeniu wprowadzana jest plastikowa rurka (sprężynka) wykonana z delikatnej siatki, która trwale zwiększa drożność naczynia wieńcowego. Zabieg ten wykonywany jest w przebiegu koronarografii, czyli angiografii tętnic wieńcowych.

Choroba wieńcowa (niedokrwienna)

Naczynia wieńcowe, które doprowadzają krew do serca mają za zadanie odpowiednio odżywić mięsień sercowy. Warunkiem tego odżywienia jest ich odpowiednia drożność. Głównymi naczyniami wieńcowymi są tętnica lewa i prawa, które odchodzą od aorty. Każda z nich dzieli się, na co raz to mniejsze naczynia wieńcowe, które bezpośrednio zaopatrują mięśniówkę serca w tlen i składniki odżywcze.

Tętnica wieńcowa prawa zaopatruje w krew prawy przedsionek i komorę, tylną część przegrody międzykomorowej oraz część ściany komory lewej, natomiast tętnica wieńcowa lewa zaopatruje w krew pozostałą część serca. W każdym z tych naczyń może dojść do zwężenia w konsekwencji, czego obszar zaopatrywany w krew przez daną tętnice ulega niedokrwieniu.

Powodem powstawania zaburzeń w przepływie krwi w naczyniach wieńcowych serca jest odkładanie się, na wewnętrznej powierzchni ich ścian, elementów sprzyjających rozwojowi blaszki miażdżycowej, która w miarę wzrostu może doprowadzić do krytycznego zwężenia lub zamknięcia światła naczynia. W konsekwencji takiej sytuacji może dojść do martwicy mięśniówki serca, czyli zawału serca. Jedną z metod leczenia choroby niedokrwiennej serca (a więc stanu mogącego doprowadzić do zawału serca) jest właśnie przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa, balonowa (percutaneous coronary intervention, PCI).

Angioplastyka naczyń wieńcowych – wskazania

Głównym wskazaniem do wykonania operacji balonikowania serca jest choroba wieńcowa. Zabieg może być przeprowadzanie ze wskazań pilnych (niestabilną choroba wieńcowa), a także planowo u osób ze stabilną chorobą niedokrwienną. Stenty w sercu umieszcza się także po zawale serca. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami są zagrożeni wystąpieniem kolejnego incydentu sercowego. PTCA zmniejsza jego ryzyko.

Zabieg balonikowania tętnic (naczyń wieńcowych) może być wykonywany w tzw. trybie planowym u objawowych chorych, cierpiących na dolegliwości związane z choroba niedokrwienna serca, systematycznie leczących się farmakologicznie, u których (jeśli nie dojdzie do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia wywołanego nagłym zamknięciem światła naczyń wieńcowych) datę zabiegu można wyznaczyć na termin najbardziej dogodny dla wszystkich.

Drugi tryb, w którym wykonywany jest ten zabieg, to tzw. tryb pilny – PTCA „na ratunek”, stosowany u pacjentów z nagłym i zagrażającym życiu zawałem mięśnia sercowego. Ma on na celu zapobiegnięcie dokonania się martwicy mięśnia sercowego a przynajmniej ograniczenie jego rozległość.

Balonikowanie serca można także stosować w leczeniu zwężeń tętnic oraz zwężeń pomostów – u osób z dolegliwościami nawracającymi po zabiegach ich wszczepiania

Jak wygląda angioplastyka serca?

Zabieg PTCA to nie operacja w znieczuleniu ogólnym, a interwencja przezskórna z zastosowaniem znieczulenia miejscowego. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego cewnika z balonikiem bezpośrednio do tętnicy wieńcowej, której światło uległo zmniejszeniu pod wpływem toczącego się w jej wnętrzu procesu miażdżycy. Cewnik z balonikiem wprowadzany jest przez nakłucie, najczęściej tętnicy promieniowej lub udowej, a następnie poprzez szereg naczyń do miejsca, w którym występuje przewężenie (rurka wędruje do serca). Pacjenci potocznie określają tą interwencję jako czyszczenie, przetykanie, przepychanie żył przez pachwinę, dotyczy ona jednak tętnic.

Badanie wykonuje się pod kontrolą radiologiczną. Przez wprowadzony cewnik podaje się kontrast do naczyń wieńcowych, by ocenić ich przebieg (ta część określana jest jako koronarografia. W momencie, gdy balonik dotrze do miejsca przewężenia, ustawiany jest w samym jego środku, po czym zostaje napompowany powietrzem pod bardzo dużym ciśnieniem. Baloniki są wykonane ze specjalnego tworzywa, które ogranicza do minimum ryzyko pęknięcia. Powiększający się balonik wgniata blaszki miażdżycowej w ścianę naczynia wieńcowego. Może być on pompowany kilka razy, aż do uzyskania zadowalającego efektu.

W przypadku, gdy samo poszerzenie napompowanym balonikiem niewystarczająco poprawia przepływ wieńcowy w danym naczyniu może zaistnieć konieczność rozszerzenia zabiegu polegające na założeniu pewnego rodzaju protezy naczyniowej nazywanej, stentem. Jest to perforowana, usztywniona „rurka”, średnicą odpowiadająca naczyniu wieńcowemu, w którym ma być umieszczona – zakładana w celu utrzymania odpowiedniej średnicy zmienionego miażdżycowo naczynia (są dwa rodzaje stentów – metalowe i uwalniające lek, a ich wybór jest dobierany indywidualnie do pacjenta). Jest to tak zwana koszulka naczyniowa. Stent w momencie gdy jest wprowadzany do miejsca zwężenia, jest zwinięty na kształt rulonika, dopiero po umieszczeniu go dokładnie na wysokości przewężenia zostaje rozwinięty.

Wszczepiony stent pozostaje w naczyniu wieńcowym, dlatego pacjent musi przyjmować przez kilka tygodni po zabiegu odpowiednie leki, które zapobiegną powstawaniu skrzepów na stencie. W bardzo rzadkich przypadkach może zaistnieć konieczność natychmiastowej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Następnie po zakończeniu działań mających na celu udrożnienie tętnic i przywróceniu prawidłowego przepływu krwi przez naczynia wieńcowe, usuwa się cewnik z balonikiem z tętnicy, przez którą był wprowadzony. Na miejsce po wkłuciu, zakładany jest opatrunek uciskowy zapobiegający krwawieniu.

W zależności od zaleceń lekarskich, pacjent musi leżeć i odpoczywać około doby. Czas ten niezbędny jest na zagojenie się nacięcia tętnicy udowej. Zabieg trwa od kilkunastu minut od nawet dwóch godzin, a czas zależny jest stanu naczyń jakie napotka lekarz w czasie koronarografii.

Stenty w sercu – jak się przygotować?

Przygotowania w dużej mierze zależą od tego, czy zabieg jest planowy (stabilna choroba niedokrwienna), czy wykonywany w trybie nagłym (zawał serca, niestabilna choroba wieńcowa.

Pacjent planowy musi wykonać szereg badań pod okiem lekarza prowadzącego. Wszystkie placówki służby zdrowia wymagają ponadto przeprowadzenia przeciwko WZW typu B. Zleca się podstawowe badania krwi badania krwi morfologię, profil lipidowy, badanie ogólne moczu. Oznacza się także grupę krwi.

Standardem jest EKG, echo serca, test wysiłkowy.

Koronarografia i angioplastyka wieńcowa może wymagać modyfikacji prowadzonej dotychczas farmakoterapii. Przed operacją pacjenci na prośbę lekarza przyjmują kwas acetylosalicylowy (Aspirynę). W dniu zabiegu należy być na czczo.

PTCA czy CABG?

Alternatywą dla chorych na chorobę wieńcową i ty po zawale serca jest CABG, czyli popularne bajpasy (pomostowanie aortalno-wieńcowego). Operacja polega na wykonaniu pomostu naczyniowego najczęściej z wykorzystaniem tętnicy żyły odpiszczelowej) pomiędzy aortą a naczyniem wieńcowym. Celem zabiegu jest ominięcie zmienionego miażdżycowo odcinka tętnicy wieńcowej.

Jednak skuteczna i dobrze wykonana angioplastyka wieńcowa jest uznawana za mniej inwazyjną i mniej kosztowną niż by-passy. Metoda ta wymaga ponadto krótszego pobytu pacjenta w szpitalu niż w przypadku techniki CABG. Pacjentów zawsze interesuje ile czasu spędza w szpitalu i jak szybko będą mogli z niego wyjść. Otóż PTCA pozwala na wcześniejszy powrót do pracy i wcześniejsze prowadzenie aktywnego trybu życia. Zazwyczaj zabieg angioplastyki wykonuje się bezpośrednio koronarografii. Jeżeli nie ma powikłań, pacjent może opuścić oddział kardiologiczny już następnego dnia.

Część specjalistów jest jednak zdania, że Wyższość operacyjnego pomostowania tętnic wieńcowych polega na większej trwałości (odsetek drożnych pomostów tętniczych po 10 latach od wszczepienia przekracza 90 proc.) i pełniejszej rewaskularyzacji. Wszczepienie pomostów wieńcowych zmniejsza ponadto częstość zawałów serca w przewlekłej chorobie wieńcowe.

U części chorych u których stentowanie okazało się niewystarczającą formą leczenia, zwłaszcza jeżeli wystąpiły niepożądane fekty po zabiegach angioplastyki wieńcowej, powodujące ostre zamknięcie dużej tętnicy wieńcowej, wykonuje się CABG. Raz wszczepionego do naczynia stentu nie wymienia się.

Powikłania i rokowanie po PTCA

Każdy chory po angioplastyce powinien pozostawać pod kontrolą lekarską. Powikłania po balonikowaniu serca zdarzają się rzadko, mogą to być niewielkie siniaki w miejscu wkłucia, objawy uczulenia związane z podanym w trakcie badania środkiem kontrastowym, ale także inne, poważne skutki, do których należy:

• zawał serca związany z ponownym lub nagłym zwężeniem naczynia.
• udar mózgu,
• zaburzenia rytmu serca,
• pęknięcie ściany naczynia,
• zgon (śmiertelność jest bardzo mała, a samo wszczepianie stentu uważane jest za bardzo bezpieczne).

Ryzyko to jest niewielkie. Wzrasta u osób dodatkowo obciążonych chorobami współistniejącymi, np cukrzycą, niewydolnością nerek, wątroby. Rokowanie u osób starszych i z przebytymi incydentami sercowymi jest gorsze. Najczęstszym powikłaniem jest krwiak w miejscu nakłucia tętnicy (najczęściej udowej).

Przez kilka dni po zabiegu należy unikać wysiłku fizycznego i forsownych ćwiczeń, dźwigania. Jeżeli nie pojawia się ból w okolicy serca i typowy ból dławicowy, to wizyty kontrolne wyznaczane są rutynowo po pierwszym, trzecim i szóstym miesiącu od zabiegu.

U niektórych pacjentów od momentu wykonania zabiegu do nawrotu dolegliwości bólowych może upłynąć niewiele czasu, jest to związane z faktem, iż pomimo stosowania odpowiednich leków i właściwego postępowania po zabiegu, ma miejsce restenoza, czyli odnowienie się nawrót zwężenia naczynia wieńcowego. Uzależnione jest to głównie od zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych oraz od uzyskanych rezultatów wykonanego zabiegu angioplastyki. Należy jednak pamiętać, że w dużej części przypadków w takiej sytuacji zabieg ten można wykonać ponownie.

Życie po założeniu stentów

Kluczowy po zabiegu jest to, czy pojawia się ból w okolicy serca. Ważne z punktu diagnostycznego będzie to, czy występuje po wysiłku, w czasie wchodzenia po schodach, spaceru, w spoczynku, w niskich temperaturach. Jeżeli pomimo podania nitrogliceryny nasila się i nie ustąpi po kilkunastu minutach, należy natychmiast wezwać pogotowie. Bardzo silny ból i powrót dolegliwości sprzed balonikowania może dowodzić, że istnieje podejrzenie ponownego zwężenia tętnic.

Ważnym elementem leczenia całościowego jest także rehabilitacja kardiologiczna. Cały cykl składa się najczęściej z trzech etapów. Pierwszy wykonywany jest już po samym zabiegu w szpitalu. Polega na uruchamianiu pacjenta, który siada, spaceruje i próbuje wejść po schodach. Drugi etap ma miejsce poza szpitalem, ale w placówkach służby zdrowia, które mogą wykonywać rehabilitację sercową po PTCA. A ta zawsze odbywa się pod okiem lekarza i po regularnej kontroli parametrów życiowych. Na tym etapie zdrowienia część pacjentów decyduje się korzystać z sanatoriów.

Celem trzeciego etapu jest dalsza poprawa sprawności fizycznej. W dalszym ciągu dobór ćwiczeń i aktywności dobierany jest po konsultacji z kardiologiem. Każde zadanie wymaga coraz większego zapotrzebowania mięśnia serca na tlen. Pacjent ćwicząc zwiększa wytrzymałość organizmu i serca. Będzie mógł wykonać większą pracę zanim pojawią się typowe objawy wieńcówki, tzw. objawy dławicowe – ból za mostkiem, duszność, ortopnoe.

Znaczenie ma także dieta po PTCA, którą określić można jako dietę miażdżycową. Powinna być uboga w tłuszcze pochodzenia zwierzęcego i produkty zawierające cholesterol, czyli najważniejszy czynnik miażdżycotwórczy. Eliminować należy więc wędliny, masło, tłuste produkty mleczne, gotowe dania, głęboko smażone i typu fast food. Bezwzględnie konieczne jest rzucenie palenia.

Po wszczepieniu stentów wieńcowych ważne jest regularne wykonywania badań krwi, w szczególności kluczowa jest ocena lipidogramu, a więc stosunku różnych frakcji cholesterolu – LDL, HDL i trójglicerydów. Zazwyczaj diagnostykę uzupełnia się o pełną morfologię.

Angioplastyka wieńcowa – podsumowanie