Toksoplazmoza wrodzona (u dziecka) – jakie są objawy i konsekwencje?

Toksoplazmoza – co to jest, jaki jest cykl rozwojowy?

By poznać i zrozumieć drogi zakażenia, warto prześledzić cykl rozwojowy. Pierwotniak wywołujący toksoplazmozę rozmnaża się płciowo w komórkach nabłonka jelit zwierząt należących do kotowatych, czyli w naszym środowisku przede wszystkim u kota domowego. Powstają u niego tzw. oocysty, będące formami nieinwazyjnymi.

Aby po wydaleniu z kałem były one zdolne do zakażania, muszą przebywać przynajmniej 24 godziny w określonych warunkach, w tym przypadku w wilgotnej glebie. Uzyskana w ten sposób zdolność do inwazji potrafi utrzymywać się przez wiele lat. Do dalszego rozwoju pierwotniak potrzebuje żywiciela pośredniego. Może być nim człowiek, ale także zwierzęta hodowlane, takie jak świnie, owce, kozy, konie oraz drób.

Przypadkowo spożyta oocysta po strawieniu staje się tachyzoitem (nazwa pochodzi od greckiego słowa tachy, czyli szybki). Dopiero ta forma pasożyta, będąca jego postacią wegetatywną, jest zdolna do infekcji komórek swojego gospodarza. Tachyzoit rozsiewa się w organizmie za pomocą krwi i limfy w czasie około 2 tygodni. Podczas tego okresu czynnie wnika do komórek i szybko dzieli się, aby po uwolnieniu zakażać i niszczyć kolejne.

Faza szybkiego namnażania trwa do momentu wykształcenia przez organizm gospodarza odpowiednich mechanizmów odpornościowych – humoralnych i komórkowych. Wtedy to pierwotniaki zaczynają tworzyć cysty, czyli formy charakterystyczne dla zakażenia przewlekłego. Są to otorbione skupiska kilkuset bradyzoitów, zlokalizowane głównie w ośrodkowym układzie nerwowym oraz w mięśniach. Jako postacie o spowolnionym metabolizmie, bradyzoity mogą w tej formie przetrwać wiele lat. Jeżeli zostaną spożyte wraz z tkankami, w których się znajdują, ponownie przejdą w formę zdolnych do namnażania tachyzoitów.

Toksoplazmoza wrodzona – ryzyko przeniesienia i objawy

W przebiegu choroby można wyróżnić dwie fazy. Podczas pierwszej z nich, nazywanej fazą ostrą toksoplazmozy, pierwotniak atakuje kolejne komórki, namnaża się w nich, a następnie doprowadza do ich zniszczenia. W miarę rozwoju odpowiedzi immunologicznej organizmu choroba przechodzi w następną fazę, określaną jako faza utajona toksoplazmozy. Pierwotniak przedostaje się do narządów i tworzy w nich cysty, czyli otorbione skupiska.

Sprawnie działający układ odpornościowy potrafi utrzymać toksoplazmozę w tym stadium do końca życia człowieka i nie stanowi ona zagrożenia. Choroba, nawet w fazie ostrej, najczęściej przebiega bezobjawowo. Na poważne konsekwencje narażone są głównie dwie grupy pacjentów – osoby z upośledzoną odpornością oraz nienarodzone dzieci.

Ryzyko, że pierwotniak przedostanie się przez łożysko i spowoduje zakażenie u dziecka, występuje w zasadzie wyłącznie w okresie ostrego zakażenia u matki i rośnie wraz z długością trwania ciąży. Przed ukończeniem pierwszego trymestru wynosi mniej niż 10%, w drugim trymestrze jest to około 40%, zaś w trzecim od 65% do nawet 100%. Na szczęście im później dojdzie do zakażenia, tym łagodniejszy jest przebieg choroby. Poniżej przedstawiono konsekwencje wystąpienia ostrego zakażenia w zależności od stopnia zaawansowania ciąży:

• pierwszy trymestr – poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;
• drugi trymestr – małogłowie lub wodogłowie, małoocze, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, powiększenie wątroby i śledziony, niekiedy wodobrzusze;
• trzeci trymestr – bezpośrednio po urodzeniu przebieg jest często bezobjawowy; w późniejszym okresie życia mogą pojawić się zaburzenia wzroku, słuchu, opóźnienie rozwoju psychoruchowego.

Toksoplazmoza – jak można się zarazić?

Zarażenie się przez człowieka może nastąpić poprzez:

• spożycie surowego, niedogotowanego lub suszonego mięsa zawierającego cysty (drobiowego, wieprzowego czy wołowego i innego) – jest to przyczyną około 80 proc. przypadków toksoplazmozy,
• spożycie oocyst pochodzących z zanieczyszczonej odchodami gleby, wody lub na przykład niemytych warzyw czy owoców,
• picie wody z niesprawdzonego źródła, w której znajdują się odchody kota,
• jedzenie pokarmu (na przykład pozostawionego na dworze), który może być zanieczyszczony odchodami kota,
• przeszczep narządów,
• brudne ręce, przypadkowe przeniesienie sporocyst na brudnych rękach do ust,
• uszkodzoną skórę, na przykład podczas pracy w ogrodzie,
• czyszczenia kuwety kota,
• przeniesienie wertykalne, czyli z matki na płód,
• przeniesienie jatrogenne poprzez przetoczenie krwi czy przeszczepienie narządów (występuje zdecydowanie najrzadziej).

Obecność pasożyta w tkankach wiąże się z rozwojem stanu zapalnego i uszkodzeniami wielu narządów. Układ odpornościowy, jeśli funkcjonuje sprawnie, stara się jak najszybciej zwalczyć pasożyta. W przypadku nieprawidłowego działania układu immunologicznego choroba może przebiegać bardzo groźnie.

Toksoplazmoza – objawy

Wyróżniamy dwie formy choroby – nabytą oraz wrodzoną, dotyczącą dzieci zarażonych w łonie matki. Zakażenie nabyte w większości przypadków przebiega bezobjawowo i pozostaje niezauważone.

W przypadku toksoplazmozy nabytej, manifestującej się klinicznie, z uwagi na różnorodność występujących objawów możemy dokonać podziału na kilka postaci.

Toksoplazmoza węzłowa

Może dotyczyć dowolnej liczby węzłów chłonnych, najczęściej są to węzły chłonne szyjne lub karkowe, rzadziej pachowe. Powiększone węzły są z reguły niebolesne, miękkie, łatwo przesuwalne względem skóry i podłoża. Większość pacjentów zgłasza towarzyszące dodatkowe objawy, takie jak stany podgorączkowe, bóle głowy, mięśni, zaburzenia koncentracji i wzmożoną potliwość.

Toksoplazmoza oczna

Występuje rzadziej niż postać węzłowa. Dotyczy zarówno postaci wrodzonej, jak i nabytej. Do wczesnych objawów tej postaci choroby należą rzadko rozpoznawane wysięki do ciała szklistego oraz stany zapalne naczyniówki. Ponadto cechą charakterystyczną jest występowanie szaro-żółtawych ognisk w obrębie siatkówki i naczyniówki. Takie zmiany, jeżeli pojawiają się w obrębie plamki żółtej, mogą prowadzić do niedowidzenia. Po około 2 miesiącach w obrębie zmian następuje wygojenie, którego schyłkową postacią są pozostające blizny, z czasem przybierające brunatną barwę.

Toksoplazmoza uogólniona

Dotyczy wyłącznie pacjentów z zaburzeniami odporności. Charakteryzuje się występowaniem szerokiego wachlarza objawów dotyczących wielu narządów. Możemy zaobserwować między innymi zapalenie płuc, mięśnia sercowego, osierdzia czy też wątroby.

Neurotoksoplazmoza

Toksoplazmoza atakuje również układ nerwowy. Ta postać występuje także u pacjentów z upośledzoną odpornością. Do objawów zaliczymy objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bóle głowy, stany podgorączkowe, oczopląs, zaburzenia świadomości i równowagi oraz objawy ogniskowe, takie jak porażenia.

W przypadku inwazji do centralnego układu nerwowego pojawiają się:

• silne bóle i zawroty głowy,
• zaburzenia równowagi, koordynacji ruchów,
• problemy ze wzrokiem, oczopląs, mroczki przez oczami,
• apatia, uczucie osłabienia,
• objawy grypopodobne,
• trudności w koncentracji, zapamiętywaniu, uczeniu się,
• śródmiąższowe zapalenie płuc,
• zapalenie wątroby,
• zapalenie mięśnia sercowego.

Toksoplazmoza wrodzona – zapobieganie i zwalczanie

Z uwagi na poważne konsekwencje nieleczonego ostrego zakażenia, u wszystkich kobiet w ciąży należy jak najwcześniej wykonać badanie serologiczne krwi, polegające na wykrywaniu swoistych przeciwciał należących do dwóch klas – IgM oraz IgG. Rutynowo badanie pierwszy raz wykonuje się po stwierdzeniu ciąży, następnie zaleca się ich powtórzenie raz na trymestr, ewentualnie jednorazowo między 21. a 26. tygodniem ciąży. Takie badanie warto również wykonać przed planowanym zajściem w ciążę.

Jeżeli przyszła mama uzyska wynik świadczący o przebytym zakażeniu, tzn. dodatnie niskie miano przeciwciał klasy IgG oraz brak przeciwciał IgM, może być zupełnie spokojna. Przebyta wcześniej infekcja pozostawiła odporność w postaci przeciwciał klasy IgG, które chronią także podczas kolejnego zetknięcia się z pierwotniakiem.

Zapobieganie zakażeniu

W przypadku, gdy badanie serologiczne nie wykaże obecności przeciwciał, warto pomyśleć o tym, w jaki sposób zapobiec zakażeniu. Najczęstszą drogą przeniesienia pierwotniaka jest spożycie surowego, niedogotowanego lub suszonego mięsa zawierającego cysty. Poza unikaniem mięsa w takiej formie oraz gotowania w odpowiednio wysokiej temperaturze, należy również stosować środki ochronne podczas jego przyrządzania – osobną deskę do krojenia mięsa, a także lateksowe rękawiczki, ewentualnie pamiętać o dokładnym umyciu rąk wodą z mydłem bezpośrednio po zakończeniu pracy.

Drogą zakażenia może być również spożycie nieumytych warzyw lub owoców oraz picie nieprzegotowanej wody, z uwagi na możliwość zanieczyszczenia ich odchodami zakażonych zwierząt. Zachowanie środków ostrożności, czyli użycie rękawiczek ochronnych, obowiązuje osoby mające kontakt z glebą, np. pracujące w ogrodzie, a także właścicieli kotów podczas sprzątania kuwety.

Awidność przeciwciał

Jeżeli badanie serologiczne wykaże obecność przeciwciał klasy IgM, charakterystycznych dla wczesnej fazy zakażenia, najczęściej wykonuje się powtórne badanie, w którym dodatkowo oznacza się poziom przeciwciał klasy IgA oraz tzw. awidność przeciwciał IgG. Awidność to inaczej „zachłanność”, czyli siła wiązania przeciwciała z antygenem. Im dłużej trwa walka organizmu z zakażeniem, tym lepiej dopasowane przeciwciała są produkowane, a awidność jest wyższa.

Tym samym stwierdzenie niskiej awidności przeciwciał IgG świadczy o tym, że zakażenie wystąpiło prawdopodobnie w okresie ostatnich 3 miesięcy. Wynika z tego, że ostre zakażenie jest prawdopodobne w sytuacji, gdy badanie serologiczne wykazuje niski odsetek przeciwciał IgG o wysokiej awidności oraz obecność przeciwciał klas IgM oraz IgA. W niektórych przypadkach niska awidność może utrzymywać się wyjątkowo nawet do roku. Z uwagi na takie właśnie sytuacje interpretację wyników badań serologicznych i decyzję dotyczącą dalszego postępowania należy pozostawić specjalistom.

Leczenie toksoplazmozy w ciąży

W przypadku potwierdzenia świeżego zakażenia Toxoplasma gondii rozpoczyna się leczenie, mające na celu zapobieganie transmisji wertykalnej zakażenia, to znaczy przeniesienia go z matki na dziecko. W tym celu stosuje się spiromycynę – lek należący do grupy makrolidów. Zakażenie matki nie jest jeszcze równoznaczne z przeniesieniem go na płód. Aby potwierdzić bądź wykluczyć transmisję, wykonuje się amnioskopię, czyli badanie płynu owodniowego, w którym można wykazać bezpośrednio obecność pierwotniaków Toxoplasma gondii lub też za pomocą metody PCR zbadać, czy zawiera ich materiał genetyczny. Możliwe jest również wykonanie badania serologicznego krwi płodu pobranej z pępowiny między 20. a 24. tygodniem ciąży.

W przypadku niepotwierdzenia transmisji leczenie spiromycyną kontynuuje się z reguły aż do końca ciąży. Jeżeli jednak zakażenie zostanie udowodnione, a ciąża trwa dłużej niż 18 tygodni, rozpoczyna się leczenie pirymetaminą z sulfadiazyną i kwasem folinowym. Ten ostatni ma za zadanie zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań hematologicznych związanym ze stosowaniem pirymetaminy. Leki te, w przeciwieństwie do spiromycyny, z łatwością przechodzą przez łożysko i leczą zakażenie występujące u dziecka. Wcześniejsze zastosowanie leczenia niesie za sobą ryzyko dla płodu, z uwagi na teratogenne działanie pirymetaminy.

Zdecydowana większość dzieci, których matki leczyły się na toksoplazmozę w ciąży, po urodzeniu nie manifestuje żadnych objawów klinicznych. Bezpośrednio po narodzinach wykonuje się kontrolne badanie serologiczne na obecność przeciwciał IgM, IgA oraz IgG.

Należy pamiętać, że przeciwciała klasy IgG przechodzą przez łożysko, istnieją jednak metody laboratoryjne umożliwiające rozróżnienie przeciwciał dziecka od matczynych. W przypadku potwierdzenia transmisji zakażenia leczenie dziecka jest kontynuowane.