Zapalenie osierdzia – przyczyny, objawy, leczenie, skutki, rokowanie

Jakie są przyczyny zapalenia osierdzia?

Co to jest osierdzie? To dwuścienny worek obejmujący serce. Zbudowane jest z dwóch blaszek: ściennej i trzewnej, między którymi znajduje się wąska szczelina – jama osierdzia. W warunkach prawidłowych wypełnia ją maksymalnie 50 ml płynu surowiczego, który „zwilża” blaszki osierdzia ocierające się o siebie w czasie pracy serca.

Osierdzie zapewnia sercu ochronę podczas urazu i uniemożliwia nadmierne rozciąganie jam w czasie jego pracy. Zapalenie opisywanego „worka" może być infekcyjne bądź nieinfekcyjne. U ok. 1/3 chorych nie daje się jednak ustalić etiologii schorzenia. Najczęstsze przyczyny tej choroby osierdzia zostały opisane poniżej.

• Choroby tkanki łącznej – choroby układowe tkanki łącznej dotyczą szczególnie chorych na twardzinę układową, toczeń i reumatoidalne zapalenie stawów.
• Wirusowe zapalenie osierdzia – zakażenia wirusowe występują najczęściej. Charakteryzuje je wysoki odsetek nawrotów i powodowane jest przez namnażanie się wirusów w komórkach blaszek osierdzia.
• Gruźlicze i bakteryjne zapalenie osierdzia – zakażenia bakteryjne występują rzadko, często dotykają chorych z upośledzoną odpornością (AIDS, leczenie immunosupresyjne), a nieleczone charakteryzują się bardzo wysoką śmiertelnością. Bakteryjnemu zapaleniu osierdzia może towarzyszyć zapalenie mięśnia sercowego.
• Zawał serca – zapalenie osierdzia może być spowodowane zawałem mięśnia sercowego i procesem autoimmunologicznym uszkadzającym blaszkę trzewną osierdzia.
• Operacje serca – zabiegi kardiochirurgiczne z perikardiotomią, jak np. nacięcie worka osierdziowego podczas operacji serca, może być przyczyną zapalenia o charakterze autoimmunologicznym (dotyczy nawet 20 proc. pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, tzw. by-pass).
• Mocznicowe zapalenie osierdzia – zaawansowana niewydolność nerek może doprowadzić do mocznicowego zapalenia osierdzia w okresie przeddializacyjnym lub po rozpoczęciu dializoterapii.
• Rak osierdzia – pierwotne nowotwory osierdzia (choć rzadkie) oraz nowotwory przerzutowe są przyczyną zapalenia spowodowanego krwiopochodnym rozsiewem komórek nowotworowych, uszkodzeniem przez naciek nowotworowy naczyń krwionośnych lub zablokowaniem odpływu chłonki z worka osierdziowego serca.
• Urazy klatki piersiowej – urazy drążące klatki piersiowej, uszkodzenia jatrogenne (podczas operacji lub cewnikowania serca czy biopsji), a także uszkodzenia spowodowane promieniowaniem jonizującym stosowanym w radioterapii także mogą być przyczyną rozwinięcia się zapalenia osierdzia.
• Płyn w osierdziu – wysięk, czyli płyn w worku osierdziowym, gromadzi się u 5–30 proc. pacjentów w przebiegu niedoczynności tarczycy.
• Leki – przyczyną zapalenia osierdzia są także niektóre leki, choć polekowe odczyny osierdziowe są bardzo rzadkie. Jeśli występują, są wynikiem indywidualnej reakcji na leki (np. cyklosporyna, amiodaron, niektóre diuretyki).

Zapalenie osierdzia – objawy

Jak rozpoznać zapalenie osierdzia? Jeśli chodzi o objawy zapalenia osierdzia, może mieć ono charakter ostry, przewlekły bądź nawracający. Jego objawy to przede wszystkim specyficzny ból w klatce piersiowej, określany jako ból osierdziowy. Charakteryzuje się tym, że dolegliwości są zlokalizowane za mostkiem (zamostkowo), promieniują do pleców lub lewego barku, nasilają się w pozycji leżącej i zmniejszają w pozycji stojącej lub siedzącej przy pochylaniu do przodu. W przewlekłym zapaleniu osierdzia ma umiarkowane natężenie, ale towarzyszyć mu może kołatanie serca i brak apetytu.

Pojawia się uczucie nierównego bicia serca (zaburzenia rytmu). Chory może skarżyć się na duszności, czyli uczucie braku powietrza. Ostremu zapaleniu osierdzia często towarzyszy kaszel. Objawem zapalenia osierdzia jest również gorączka lub stan podgorączkowy. U pacjentów występuje też niekiedy uczucie zmęczenia oraz lęku.

Zapalenie osierdzia sercowego daje również objawy, które wynikają z zastoju żylnego. Są one charakterystyczne dla zapalenia zaciskającego (będącego następstwem zapalenia przewlekłego) i obejmują: poszerzenie żył szyjnych, wodobrzusze, powiększoną wątrobę (hepatomegalia), obrzęki.

Warto dodać, że pacjenci często mylą zapalenie wsierdzia oraz osierdzia.

Zapalenie osierdzia – badania

Podczas wizyty w gabinecie lekarskim objawy zgłaszane przez pacjenta w połączeniu z charakterystycznym tarciem osierdziowym słyszalnym podczas osłuchiwania serca mogą nasunąć lekarzowi podejrzenie zapalenia. Aby je zweryfikować lekarz w pierwszej kolejności zleca EKG i badanie echokardiograficzne (echo serca). Uogólnione poziome uniesienie odcinków ST i poziome obniżenie odcinków PQ mogą wskazywać na stan zapalny osierdzia.

Mała amplituda zespołów QRS i załamków T sugeruje nagromadzenie dużej ilości płynu w osierdziu. W takim przypadku zmiany widoczne są także na zdjęciu RTG klatki piersiowej w postaci poszerzonej, „butelkowatej” sylwetki serca. Echokardiografia niezbędna jest do szybkiej i precyzyjnej oceny osierdzia i ilości płynu nagromadzonego w worku osierdziowym.

Badanie płynu osierdziowego (pobranego podczas perikardiocentezy) pozwala na ustalenie etiologii zapalenia. Stwierdzenie odchyleń w badaniach laboratoryjnych, takich jak wzrost stężenia białka C-reaktywnego, przyspieszony OB, leukocytoza ma charakter pomocniczy. Wzrost stężenia troponin sercowych w osoczu (niewynikający z niedokrwienia) świadczy o zajęciu procesem zapalnym także mięśnia sercowego.

Zapalenie osierdzia – ile trwa leczenie i na czym polega?

W przypadku nagromadzenia niewielkiej ilości płynu w worku osierdziowym postępowanie obejmuje leczenie objawowe (terapia wykorzystująca niesteroidowe leki przeciwzapalne – kwas acetylosalicylowy (aspirynę) i/lub kolchicynę – wg badań podawanie kolchicyny istotnie zmniejsza częstość nawrotów) a także leczenie przyczynowe (podaż antybiotyków, leków przeciwgruźliczych, zwiększenie częstości dializ lub chemioterapię) w zależności od choroby podstawowej lub czynnika odpowiedzialnego za wywołanie stanu zapalnego. Leczenie zapalenia osierdzia powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych.

W przypadku nagromadzenia się dużej ilości płyn (potocznie wody w osierdziu), w przebiegu którego może dojść do upośledzenia czynności serca wynikającej ze wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego (tamponady), konieczne może być wykonanie perikardiocentezy. Jest to zabieg polegający na nakłuciu osierdzia pod kontrolą echokardiogaficzną i ewakuowaniu nagromadzonego płynu. W przypadku tamponady jest to procedura ratująca życie.

W leczeniu zapalenia osierdzia o charakterze bakteryjnym, czyli ropnego zapalenie osierdzia stosowane są antybiotyki podawane dożylnie, a także otwarty drenaż worka osierdziowego drogą perikardiotomii przymostkowej.

Jeżeli chodzi o zapalenie osierdzia, czas leczenia może być dość długi, biorąc pod uwagę terapię w szpitalu i późniejszą rekonwalescencję w domu. W jej trakcie zaleca się ograniczenie wysiłku fizycznego.

Zapalenie osierdzia – skutki i ich wpływ na rokowanie

W przypadku zapalenia osierdzia rokowanie zależne jest od przyczyny. W zapaleniach wirusowych (najczęstszych) jest dobre, lecz częstość nawrotów sięga nawet 50 proc. W wysiękach o charakterze nowotworowym rokowanie jest złe, a średni czas przeżycia pacjentów wynosi ok. 3 miesięcy. Zapalenie bakteryjne ropne w przypadkach nieleczonych jest zawsze śmiertelne, jednak wg niektórych badań nawet przy podjęciu leczenia śmiertelność sięga 40 proc.

Skutkiem zapalenia ropnego i gruźliczego jest często zaciskające zapalenie osierdzia, które charakteryzuje się utratą elastyczności worka osierdziowego (dochodzi do włóknistego zgrubienia, zarośnięcia i zwapnienia blaszek osierdzia).

„Sztywny” worek osierdziowy ogranicza rozkurcz komór serca, przez co upośledza ich napełnianie krwią i powoduje objawy niewydolności serca. W postępowaniu w zaciskającym zapaleniu osierdzia metodą z wyboru jest perikardiektomia, czyli zabieg polegający na operacyjnym usunięciu części worka osierdziowego. Jest on jednak obciążony znaczną śmiertelnością (do 12 proc.) i zapewnia pełne unormowanie parametrów hemodynamicznych (głównie ciśnienia w prawej komorze i ciśnienia tętniczego) jedynie w połowie przypadków.