Wodobrzusze – puchlina brzuszna, płyn w otrzewnej – objawy i leczenie

Mechanizm powstawania wodobrzusza

Wodobrzusze to nadmierne gromadzenie się płynu puchlinowego w jamie otrzewnej (fizjologicznie znajduje się tam około 150 ml płynu). Wodobrzusze zaczyna się ujawniać, jeśli zgromadzi się ponad 500 ml płynu. Zazwyczaj jest to płyn surowiczy. Zawiera on ponad 3 g/dl białka (głównie są to albuminy) oraz sód, potas i glukozę – w stężeniach takich samych, jak w surowicy krwi. Obecność w płynie neutrofili może świadczyć o istniejącym zakażeniu. Natomiast obecność erytrocytów sugeruje rozsiew procesu nowotworowego w jamie brzusznej.

Do głównym przyczyn powstania wodobrzusza zaliczamy:

• wzrost ciśnienia żylnego w żyle głównej górnej (np. niewydolność prawokomorowa serca),
• utrudniony odpływ krwi z wątroby (np. marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej),
• utrudniony odpływ chłonki (np. ucisk przewodu piersiowego przez nowotwór),
• wzrost przepuszczalności naczyń otrzewnej (np. stany zapalne różnego pochodzenia),
• zmniejszone ciśnienie onkotyczne osocza (np. zespół nerczycowy, rozległe oparzenia, obrzęki głodowe, kwashiorkor).

Rozwój wodobrzusza jest złożony i może przebiegać na wiele różnych sposobów, np. w marskości wątroby przepływ chłonki przez wątrobę może dochodzić nawet do 20 l/dobę (prawidłowo taki przepływ wynosi 800–1000 ml). Przekracza to możliwości przejęcia chłonki przez przewód piersiowy i dochodzi do przesączania jej do jamy otrzewnowej.
W wyniku gromadzenia się płynu spada przepływ krwi przez nerki, dochodzi do zatrzymywania w organizmie wody i sodu, co powoduje narastanie zgromadzonego już płynu w jamie otrzewnowej.

Podział wodobrzusza

Ze względu na objętość zgromadzonego płynu w jamie otrzewnej, wodobrzusze możemy podzielić na:

• łagodne (stopień I),
• umiarkowane (stopień II),
• zaawansowane (stopień III).

Wodobrzusze łagodne – rozpoznanie jest możliwe tylko za pomocą badania USG.

Wodobrzusze umiarkowane – gdy objętość zgromadzonego płynu w jamie otrzewnej przekracza 500 ml. Brzuch jest wtedy „rozlany” (tzw. żabi brzuch). Można wyczuć przemieszczający się płyn. Aby rozpoznać wodobrzusze, lekarz może opukiwać brzuch chorego leżącego na jednym, a następnie na drugim boku. Można wtedy zaobserwować przemieszczające się stłumienie podczas zmiany pozycji opukiwanego pacjenta.

Wodobrzusze zaawansowane – wygląd stojącego chorego jest charakterystyczny, porównywany do „kasztanowego ludzika” – duży brzuch i chude kończyny. Brzuch pacjenta jest powiększony i napięty. Pępek jest wygładzony, ale może występować przepuklina pępkowa (wyraźniej widoczna podczas kaszlu). Przez skórę na brzuchu mogą prześwitywać naczynia żylne. Naczynia te rozchodzą się od pępka na boki. Skóra brzucha jest cienka i błyszcząca.

Czytaj również: Torbiel krwotoczna – co to jest? Przyczyny, objawy i leczenie torbieli krwotocznej jajnika

Objawy i rozpoznanie wodobrzusza

Zazwyczaj pierwszym objawem, który jest obserwowany przez pacjentów, są za ciasne ubrania i konieczność popuszczania paska. Dodatkowo częste jest poczucie pełności, wzdęcie brzucha lub jest odczuwany dyskomfort, mdłości oraz (rzadziej) ból.

Jeśli objętość zgromadzonego płynu przekracza 1,5 l (w bardzo zaawansowanych przypadkach), może dojść do uczucia duszności. Przy nasilonym, długo trwającym wodobrzuszu może dojść do rozwinięcia wysięku opłucnowego (hydrothorax), czyli zgromadzenia płynu w jamie opłucnej, która otacza płuca. Częściej jest on prawostronny niż lewostronny. Wysięk opłucnowy jest spowodowany przepływem płynu z jamy otrzewnej do jamy opłucnej naczyniami limfatycznymi, które przechodzą przez przeponę.

Wodobrzusze może być trudne do rozpoznania przy dodatkowo współistniejącej znacznej otyłości. Należy je zawsze różnicować z ciążą, powiększeniem pęcherza moczowego, torbielą lub nowotworem jajnika, które mogą dawać podobne objawy.

Podstawą do rozpoznania wodobrzusza są badania obrazowe – USG i TK (tomografia komputerowa). Mają one szczególne znaczenie, zwłaszcza jeśli pacjent jest otyły lub ilość zgromadzonego płynu puchlinowego w jamie otrzewnej jest niewielka.

Ponieważ aż 80% przypadków wodobrzusza jest spowodowane marskością wątroby, uwidocznienie cech nadciśnienia wrotnego (np. poszerzenie żyły wrotnej i zwiększony przepływ krwi przez nią, powiększenie śledziony) może przyczynić się do postawienie właściwego rozpoznania.

Pobranie płynu puchlinowego

Aby odróżnić wodobrzusze spowodowane nadciśnieniem wrotnym od wodobrzusza powstałego z innych przyczyn, przeprowadza się diagnostykę płynu puchlinowego, pobranego w trakcie nakłucia jamy brzusznej (paracenteza). Pobranie płynu może być również przeprowadzone w celach leczniczych. Dzieje się tak przy rozpoczęciu leczenie wodobrzusza zaawansowanego (pobranie płynu wykonuje się jednorazowo) lub w przypadku wodobrzusza opornego na leczenie lekami moczopędnymi (pobranie wielokrotne).

Wskazania do paracentezy:

• nowo postawione rozpoznanie wodobrzusza,
• w celu zróżnicowania wodobrzusza z samoistnym zapaleniem otrzewnej,
• u każdego pacjenta z rozpoznanym wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby (istnieje wysokie ryzyko samoistnego zapalenia otrzewnej).

Przebieg zabiegu pobrania płynu puchlinowego:

• pacjent przed zabiegiem powinien oddać mocz,
• w trakcie zabiegu chory znajduje się w pozycji półleżącej (tułów jest uniesiony),
• nakłucie lekarz wykonuje igłą, której długość jest uzależniona od grubości tkanki tłuszczowej danego pacjenta,
• do nakłucia dochodzi w miejscu, gdzie opukując brzuch stwierdza się obecność płynu (zazwyczaj jest to miejsce w okolicach pępka),
• jednorazowo pobierane jest 50–100 ml płynu, który jest następnie poddawany analizie.

Pobrany płyn ogląda się gołym okiem oraz poddaje się badaniom (oznacza się obecne w nim komórki, stężenie białka, posiewa się płyn w celu wykazania obecności ewentualnych bakterii).

Wygląd płynu, choć może sugerować przyczynę wodobrzusza, jest często zmienny i nie jest tym samym charakterystyczny dla konkretnych schorzeń. Płyn o kolorze słomkowym występuje przy marskości wątroby (choć może być też podbarwiony żółcią czy przejrzysty), ale także przy niewydolności serca czy zespole nerczycowym (choć w tym przypadku może być też mleczny). Ropny i mętny płyn występuje przy ropnym zapaleniu otrzewnej. Natomiast przy nowotworach, chorobach trzustki i gruźlicy wygląd płynu jest zróżnicowany (może być krwotoczny, mleczny, a przypadku gruźlicy nawet przejrzysty).

Leczenie wodobrzusza

Wodobrzusze jest objawem różnych chorób. W 80% przypadków towarzyszy marskości wątroby. W około 10% przypadków jest objawem choroby nowotworowej. Może występować również przy niewydolności serca, gruźlicy, zespole nerczycowym czy AIDS. U około 5% pacjentów współistnieją co najmniej dwie przyczyny rozwoju wodobrzusza.

Leczenie wodobrzusza polega zasadniczo na leczeniu choroby podstawowej, której jest ono objawem. W celu zmniejszenia zawartości płynu w jamie otrzewnej stosuje się leki moczopędne (spironolakton – oszczędza potas, zwiększa wydalanie sodu; jego działanie można wspomóc podając furosemid). Można również rozważyć zmniejszone dostarczanie płynów i sodu w diecie.