Zespół wątrobowo-nerkowy

Przyczyny zespołu wątrobowo-nerkowego

Najczęstszą przyczyną zespołu wątrobowo-nerkowego jest marskość wątroby, czyli włóknienie tego narządu po narażeniu na działanie czynników toksycznych (np. alkoholu, wirusów). W przebiegu marskości wątroby dochodzi do powstawania tak zwanego nadciśnienia wrotnego (czyli zbyt wysokiego ciśnienia krwi w specjalnym obiegu naczyń występującym wyłącznie w wątrobie). Przewlekłe nadciśnienie wrotne prowadzi do poszerzenia naczyń krwionośnych trzewnych i nadmiernego wydzielana działających miejscowo substancji zwanych wazodylatorami (rozkurczającymi naczynia krwionośne). Wszystko to sprawia, że więcej krwi wypełnia naczynia i obniża się ogólne ciśnienie oraz opór wytwarzany przez sieć naczyń. Organizm broni się przed tym zjawiskiem aktywując jedną z osi hormonalnych (tak zwany układ renina-angiotensyna-aldosteron). Niestety działanie tych hormonów zwęża tętniczki zaopatrujące kłębuszki nerkowe, co upośledza ich funkcjonowanie – rozwija się niewydolność nerek.

Jakie są objawy zespołu wątrobowo-nerkowego?

Ze względu na towarzyszenie wielu chorobom oraz mnogość funkcji pełnionych przez wątrobę i nerki, zespół wątrobowo-nerkowy nie ma przypisanych charakterystycznych objawów. Do widocznych, potencjalnych zaburzeń należy:

• wodobrzusze (często bardzo nasilone),
• przyspieszenie uderzeń serca (tachykardia),
• żółtaczka,
• oliguria (oddawanie niewielkich ilości moczu),
• omdlenia (niskie ciśnienie tętnicze).

W badaniach krwi można się spodziewać:

• obniżenia stężenia płytek krwi,
• zaburzeń krzepnięcia,
• niedoboru albumin,
• niskiego stężenia sodu.

Jak rozpoznać zespół wątrobowo-nerkowy?

By rozpoznać zespół wątrobowo-nerkowy, lekarze opracowali specjalne kryteria, których spełnienie potwierdza chorobę. Do postawienia diagnozy wymagane jest spełnienie kryteriów dużych, małe są tylko pomocnicze:

Kryteria duże:

• stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 1.5 mg/dl (133 μmol/l), gdy pacjent odstawi leki odwadniające na co najmniej 5 dni;
• wykluczenie innych stanów, które mogą mieć podobny obraz jak zespół wątrobowo-nerkowy (np. wstrząs, sepsa, ciężkie odwodnienie);
• oporne na działania lecznicze zaburzenia funkcjonowania nerek;
• brak ewidentnej choroby nerek, np. obecności białka w moczu, zatrzymania moczu z powodu przeszkody, chorób miąższu.

Kryteria małe:

• mocz oddawany w ilości mniejszej niż 0,5 l na dobę;
• stężenie sodu w moczu niższe niż 10 mmol/l;
• obecność krwinek czerwonych w moczu w ilości mniejszej niż 50 w polu widzenia (z badania ogólnego moczu);
• osmolalność moczu (parametr z badania ogólnego moczu) większa niż osmolalność osocza;
• stężenie sodu we krwi niższe niż 130 mmol/l (z badania krwi).

Czytaj również: Śpiączka wątrobowa – co to jest? Przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Jakie są rodzaje zespołu wątrobowo-nerkowego?

W przypadku tak niejednoznacznego schorzenia, ciężko jest zdefiniować jakikolwiek podział choroby na kategorie. W praktyce wyróżnia się dwie kategorie zespołu wątrobowo-nerkowego:

1. Typ I – o dużej dynamice zmian i szybkim postępowaniu; w typie I następuje szybkie pogarszanie się parametrów funkcjonowania nerek (dwukrotne pogorszenie w ciągu dwóch tygodni, co lekarz wylicza na podstawie wyników badań laboratoryjnych). Typ I zespołu wątrobowo-nerkowego występuje najczęściej w przebiegu marskości wątroby lub innych chorób tego narządu (np. ostrego poalkoholowego uszkodzenia wątroby). Innymi przyczynami tego stanu są ciężkie infekcje bakteryjne (np. sepsa), podawanie leków uszkadzających nerki (np. antybiotyków z grupy aminoglikozydów), nagłe krwawienie z przewodu pokarmowego, bądź nadmierna diureza (czyli wydalanie moczu). Czasami zespół pojawia się bez żadnej uchwytnej przyczyny.
2. Typ II – o wolnym postępowaniu; lekarz ocenia chorobę jako typ II, gdy niespełnione są kryteria typu I, a stężenie kreatyniny we krwi jest wyższe niż 1,5 mg/dl. Ten rodzaj zespołu wątrobowo-nerkowego pojawia się najczęściej w przebiegu opornego na leczenie wodobrzusza.

Leczenie zespołu wątrobowo-nerkowego

Jedyną skuteczną metodą leczniczą, która powoduje ustąpienie zespołu wątrobowo-nerkowego jest przeszczepienie wątroby. Dzieje się tak dlatego, że transplantacja usuwa przyczynę wystąpienia tego stanu – źle funkcjonującą wątrobę pacjenta.

Gdy lekarz stwierdzi rozwijający się zespół wątrobowo-nerkowy we wczesnej fazie, może skierować pacjenta do radiologów interwencyjnych, którzy wykonają zabieg zwany TIPS (przezszyjne wewnątrzwątrobowe połączenie wrotno-systemowe). Poprzez żyłę szyjną lekarz wprowadza specjalny cewnik i wykonuje połączenie pomiędzy żyłami wątrobowymi a żyłą wrotną, co skutecznie obniża ciśnienie w krążeniu wrotnym i hamuje rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego.

Zespół wątrobowo-jelitowy w zaawansowanym stadium wymaga ścisłego monitorowania na oddziale intensywnej terapii pod okiem doświadczonych lekarzy. Oceniają oni stale stan pacjenta (ciśnienie tętnicze, tętno, stężenia elektrolitów, wydolność wątroby, wydolność nerek) oraz prowadzą bilans spożywanych płynów – wymagane jest ograniczenie picia do 1 l na dobę.

Do metod objawowego leczenia zalicza się:

• nakłucie jamy otrzewnej i upuszczenie nadmiaru płynu z brzucha,
• dializy (otrzewnowe, hemodializy, hemofiltracje, dializy wątrobowe),
• leki obkurczające nadmiernie poszerzone naczynia trzewne (np. oktreotyd, terlipresyna, noradrenalina), razem z którymi zawsze podaje się albuminy.

Podsumowując, prawidłowym postępowaniem w przypadku stwierdzenia zespołu wątrobowo-nerkowego jest kwalifikacja do przeszczepu wątroby. Niestety ograniczona ilość narządów od dawców zmarłych oraz niepopularność przeszczepów rodzinnych w naszym kraju sprawiają, że ten sposób leczenia jest trudno dostępny.

Rokowanie w typie I jest bardzo złe – pacjent zwykle nie przeżywa dwóch tygodni, a wszyscy chorzy umierają w ciągu maksymalnie 2 miesięcy. W przypadku typu II prognoza jest lepsza – średnio pacjent żyje pół roku.

Czytaj również: Przeszczep nerki – wskazania, przeciwwskazania, powikłania