Kłębuszkowe zapalenie nerek – rodzaje, przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Kłębuszki nerkowe – czym są?

Kłębuszki nerkowe stanowią swoiste sito, filtrujące substancje krążące we krwi. Część z nich dostaje się do moczu, część jest odzyskiwana i wraca do krwiobiegu. W chorobach kłębuszków nerkowych często uszkodzona jest bariera filtracyjna kłębuszka, a funkcje nerek są upośledzone. Stanowi to ważne ogniwo w patogenezie mocznicy (niewydolności nerek) zarówno ostrej, jak i przewlekłej.

Kiedy podejrzewać kłębuszkowe zapalenie nerek?

Glomerulopatie często nie powodują żadnych dolegliwości. Objawiają się nieprawidłowościami w badaniu moczu. Najważniejsze objawy kliniczne w chorobach kłębuszków nerkowych można podzielić na kilka zespołów:

• izolowany krwiomocz/ białkomocz;

• zespół nerczycowy – ten zespół objawów zawsze świadczy o chorobie kłębuszków nerkowych. W zespole nerczycowym występuje:

  • znaczny białkomocz,

  • uogólnione obrzęki,

  • hipoalbuminemia (zmniejszenie ilości albumin w osoczu),

  • hiperlipidemia i lipiduria;

• zespół nefrytyczny – na który składa się:

  • krwiomocz,

  • białkomocz,

  • skąpomocz,

  • nadciśnienie tętnicze,

  • wzrost poziomu kreatyniny;

• ostra niewydolność nerek (szybko postępująca utrata funkcji nerek – w przeciągu dni);

• przewlekła niewydolność nerek (postępująca utrata funkcji nerek – lata).

Kłębuszkowe zapalenie nerek – przyczyny

Kłębuszkowe zapalenie nerek (łac. gromerulonephritis) to stan zapalny, który pojawia się w obrębie kłębuszków nerkowych. Same kłębuszki nerkowe, określane też jako ciałka nerkowe, to fragmenty nefronu, podstawowej jednostki strukturalnej nerki. Liczba nefronów w każdej nerce może wahać się od 1 do nawet 4 milionów. Każdy kłębuszek ma średnicę około 200 mikrometrów i jest zbudowany z tzw. sieci dziwnej, złożonej konstrukcji tworzonej przez naczynia włosowate.

Przyczyną zapalenia nerek jest nieprawidłowa odpowiedź układu immunologicznego na obecność określonego czynnika. Może nim być np.:

• infekcja bakteryjna lub wirusowa,
• rozwijający się nowotwór,
• kuracja antybiotykowa.

Pod wpływem czynnika układ odpornościowy zaczyna zwalczać własne komórki nerkowe. Kłębuszkowe zapalenie nerek może mieć charakter pierwotny (glomerulopathiae primariae), bez poprzedzającej go choroby, jak i pochodny (tzw. wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek – glomerulopathiae secundariae). W tej drugiej sytuacji stan zapalny nerek rozwija się jako powikłanie współistniejącej choroby, którą może być: marskość wątroby, nowotwór, choroba autoimmunologiczna (np. toczeń rumieniowaty) albo zespół Schonleina-Henocha (zapalenie naczyń włosowatych wywołane przez przeciwciała IgA).

Rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek

Zapalenie kłębuszków nerkowych może przyjąć jedną z kilku postaci, przy czym jednoznaczne postawienie diagnozy wymaga przeprowadzenia inwazyjnej biopsji nerki, która polega na pobraniu fragmentu tkanki do badania histopatologicznego. Rozwój oraz leczenie poszczególnych rodzajów stanu zapalnego wygląda nieco inaczej.

Rodzaje glomerulopatii:

• submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek – najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym (2.-6. r.ż.), często po zakażeniu górnych dróg oddechowych lub po szczepieniu;
• ostre rozlane rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek – zachorowania występują najczęściej wiosną i jesienią, najczęściej u chłopców w wieku szkolnym, między 6. a 10. r.ż. Choroba rozwija się nagle, po 1-3 tyg. od przebycia paciorkowcowego zapalenia gardła lub 2-3 tyg. po pojawieniu się zmian skórnych o etiologii paciorkowcowej. Podstawowe objawy to: obrzęki, nadciśnienie tętnicze oraz zmiany w moczu (krwinkomocz), a objawy ogólne to: złe samopoczucie, utrata łaknienia, czasem nudności i wymioty. Może wystąpić skąpomocz lub bezmocz;
• nefropatia IgA, choroba Bergera – jest jedną z najczęstszych glomerulopatii. Występuje najczęściej u dzieci i ludzi młodych;
• ogniskowe segmentalne twardnienie kłębuszków nerkowych – częściej chorują młodzi mężczyźni (25-35 lat). Przyczyny są nieznane;
• gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek – cechuje się szybkim pogorszeniem czynności nerek. U części chorych początek choroby jest podstępny, a pierwszymi objawami są: uczucie zmęczenia, gorączka, nocne poty i bóle stawów. W przypadkach nieleczonych zwykle szybko się rozwija schyłkowa niewydolność nerek (nawet w ciągu 1-2 tygodni do kilku miesięcy);
• glomerulopatia błoniasta – chorują osoby między 30. a 50. r.ż. W części przypadków przyczyna jest nieznana. Może współistnieć z chorobami nowotworowymi (najczęściej jest to rak płuca, żołądka lub jelita grubego), zakażeniami HBV, HCV. Może być również spowodowana przez leki (penicylamina, kaptopryl), sarkoidozę, toczeń rumieniowaty układowy.

Chorobę można też podzielić na ostre kłębuszkowe zapalenie nerek oraz przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. To pierwsze ma charakter przemijający. Drugie potrafi ciągnąć się latami, stopniowo wyniszczając chorą nerkę.

Glomerulopatie wtórne a inne choroby

Glomerulopatie wtórne występują w przebiegu chorób układowych wrodzonych lub nabytych, takich jak:

• toczeń rumieniowaty układowy,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• cukrzyca,
• guzkowe zapalenie tętnic,
• ziarniniak Wegenera,
• zespół Goodpasture,
• skrobiawica,
• plamica Schonleina-Henocha,
• bakteryjne zapalenie wsierdzia,
• choroba Fabry'ego.

Kłębuszkowe zapalenie nerek – objawy

Niestety, samodzielne rozpoznanie zapalenia nerek na wczesnym stadium jego rozwoju jest w zasadzie niemożliwe, ponieważ choroba często nie daje żadnych objawów. Niekiedy pacjenci zgłaszają ból pojawiający się w dolnej części pleców, ale nie musi on wystąpić.

Na kłębuszkowe zapalenie nerek częściej chorują mężczyźni niż kobiety, choć ogólna liczba przypadków jest trudna do oszacowania z uwagi na niespecyficzne objawy (a niekiedy całkowity ich brak). Nieco inaczej wygląda ciężki przebieg procesu zapalnego. U osób chorych mogą pojawić się obrzęki związane z zaburzoną funkcją filtracyjną nerek, a także utrata apetytu. Gromadząca się w organizmie woda i związany z tym wzrost ciśnienia krwi powoduje bóle głowy, nudności oraz zaburzenia widzenia.

Z postępującą niewydolnością nerek często idzie w parze ograniczenie wydalania moczu, a także uczucie senności w ciągu dnia bez wyraźnej przyczyny.

Jak wygląda diagnostyka kłębuszkowego zapalenia nerek?

Podstawowe znaczenie w diagnostyce zapalenia nerek ma badanie moczu. Obecność białka oraz erytrocytów w moczu może sygnalizować stan zapalny. Niekiedy u pacjentów potwierdza się obecność tzw. wałeczków. To twory powstałe wskutek wytrącania się białek.

Wyróżnia się wiele rodzajów wałeczków, ale u osoby zdrowej powinny występować wyłącznie te szkliste (określane inaczej jako hialinowe). O kłębuszkowym zapaleniu nerek świadczy m.in. obecność w moczu wałeczków erytrocytarnych oraz ziarnistych.

Obok badania moczu zaleca się też przeprowadzenie badań krwi, które pozwolą na ustalenie poziomu kreatyniny i mocznika, a także elektrolitów i glukozy. W celu wyeliminowania innych chorób nerek (np. nowotworów) u pacjenta wykonuje się badanie USG nerek. Niekiedy zleca się też przeprowadzenie różnego rodzaju badań immunologicznych.

Niestety, precyzyjną diagnostykę, w szczególności rozpoznanie rodzaju zapalenia kłębuszkowego, umożliwia wyłącznie biopsja nerki. Pobranie fragmentu tkanki do badań wykonuje się specjalną igłą biopsyjną, po przeprowadzeniu u pacjenta szeregu badań obejmujących m.in. sprawdzenie grupy krwi, morfologii oraz innych parametrów zdrowotnych.

Warto pamiętać, że nie zawsze będzie można przeprowadzić biopsję nerki. Wśród przeciwwskazań do tego zabiegu wyróżnia się m.in.: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość znacznego stopnia oraz nowotwory nerek.

Rozpoznanie kłębuszkowego zapalenia nerek nie zawsze będzie proste. Dobrym przykładem jest np. ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, które przebiega bezobjawowo nawet w 80% przypadków.

Kłębuszkowe zapalenie nerek – leczenie

Kłębuszkowe zapalenie nerek nie ma charakteru jednolitego, dlatego jego leczenie przebiega nieco odmiennie w zależności od rodzaju choroby.

Zapalenie ostre nerek wywoływane jest najczęściej przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. Z tego względu leczenie zaczyna się od wdrożenia antybiotykoterapii. Zaleca się ograniczenie spożycia soli, a w razie utrzymującego się wysokiego ciśnienia krwi – leki hipotensyjne i leki moczopędne, których działanie polega na obniżaniu ciśnienia krwi. Przy ciężkim przebiegu u pacjentów stosuje się dializy.

Przy nefropatii typu IgA stosuje się leki o ochronnym działaniu dla nerek (m.in. preparaty z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensynowego) oraz leki immunosupresyjne, które hamują działanie układu odpornościowego. Podobnie przebiega leczenie błoniastego zapalenia nerek.

W okresie leczenia duże znaczenie ma unikanie intensywnego wysiłku fizycznego oraz regularna kontrola stanu zdrowia pacjenta, a zwłaszcza przeprowadzanie badań moczu i krwi. Jeżeli kłębuszkowe zapalenie nerek ma charakter wtórny, priorytetem jest wyleczenie pacjenta z bezpośredniej przyczyny, która doprowadziła do zapalenia kłębuszków nerkowych. W niektórych postaciach zapalenia nerek stosuje się leczenie skojarzeniowe, polegające na połączeniu glikokortykosteroidów z lekami cytostatycznymi (cyklofosfamidem).

Profilaktyka przy kłębuszkowym zapaleniu nerek obejmuje daleko idące zmiany w diecie. Przede wszystkim należy ograniczyć spożycie soli, ale także białka, które obciąża nerki, na rzecz zwiększonego spożycia węglowodanów. Amatorzy sportów siłowych, którzy sięgają po suplementację, powinni skonsultować z lekarzem nefrologiem bezpieczeństwo kreatyny. Choć jest to suplement doskonale przebadany, jego spożycie zwiększa gromadzenie wody w organizmie i potencjalnie może przyczynić się do wzrostu ciśnienia krwi.

Kłębuszkowe zapalenia nerek – rokowania

Dla pacjentów obawiających się choroby nerek dobrą wiadomością jest fakt, że w łagodnych przypadkach ostre kłębuszkowe zapalenie nerek udaje się wyleczyć całkowicie, a często przebiega ono nawet bezobjawowo. Postępująca przewlekła choroba nerek jest znacznie trudniejsza do wyleczenia. Terapie potrafią trwać nawet wiele miesięcy i nie zawsze okazują się skuteczne.

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek potrafi w ciągu kilku tygodni doprowadzić do schyłkowej niewydolności nerek. Dlatego w szczególnie ciężkich przypadkach rokowania zależą przede wszystkim od wczesnego rozpoznania choroby i wdrożenia adekwatnej terapii. Przeszczep nerki nie zawsze okazuje się rozwiązaniem problemu, ponieważ u niektórych osób może dojść do odrzucenia przeszczepionego organu.

Wypowiedź nefrologa na temat kłębuszkowego zapalenia nerek

współpraca: lek. Aleksandra Strojna