Leczenie nietrzymania moczu

Czym jest nietrzymania moczu?

Nietrzymanie moczu to inaczej mimowolny wypływ moczu, czyli oddawanie moczu wtedy, gdy wcale tego nie chcemy. Może zdarzać się w różnych sytuacjach: podczas kaszlu, kichania, śmiania się, w nocy, a także w sposób ciągły bez żadnego związku z aktywnością fizyczną podczas dnia. Zdarza się, że pęcherz moczowy bądź moczowód połączony jest z pochwą (odpowiednio w postaci przetoki pęcherzowo-pochwowej i moczowodu ektopowego), kiedy mocz wypływa na zewnątrz inną drogą niż przez cewkę moczową.

Niektóre źródła określają ten stan jako prawdziwe nietrzymanie moczu, inne zaś jako niecewkowe nietrzymanie moczu – oba jednak oznaczają to samo. Ale uczucie wilgotności zgłaszane przez pacjentów nie zawsze musi oznaczać nietrzymania moczu, często przyczyną takiego odczucia jest po prostu nadmierne pocenie czy obecność wydzieliny z pochwy, rzadziej zakażenia gruczołów otaczających okolicę cewki moczowej czy przetoki z przewodu pokarmowego.

Funkcja dolnych dróg moczowych

Aby cały proces magazynowania i wydalania moczu zachodził sprawnie potrzebny jest prawidłowo działający układ dolnych dróg moczowych złożony z: pęcherza moczowego, mięśnia wypieracza i zwieraczy wewnętrznego i zewnętrznego oraz cewki moczowej.

Głównym zadaniem pęcherza moczowego jest magazynowanie napływającego do niego moczu z nerek przez moczowody. By spełniać tę funkcję musi być odpowiednio elastyczny. Sztywny, nierozciągliwy pęcherz moczowy pomieści dużo mniejsze ilości moczu niż zdrowy (który może pomieścić nawet 1,5 l płynu!), więc dużo szybciej magazyn się przepełnia a mocz może zacząć samoistnie wypływać. Do usztywnienia pęcherza może dojść po radioterapii, zakażeniu czy w wyniku obecności przeszkody w odpływie moczu tzw. przewlekłej obstrukcji.

Mięsień wypieracz ma za zadanie rozluźniać się, gdy pęcherz się wypełnia, a kurczyć i wydalać mocz, gdy pęcherz już jest wypełniony. Czasem dochodzi do nadczynności wypieracza, a zatem do sytuacji w której mięsień wypieracz kurczy się częściej niż jest to potrzebne, wywołując nagłe uczucie parcia na mocz. Jeśli prawidłowo działa cały system kontrolny złożony z nadrzędnej funkcji mózgu i prawidłowej reakcji zwieracza zewnętrznego (który możemy świadomie kontrolować i nie dopuścić do wypływu moczu) to człowiek może to uczucie przezwyciężyć.

U kobiet ważna jest rola cewki moczowej, a właściwie jej prawidłowe podtrzymania przez struktury sąsiadujące. Gdy podpora słabnie, cewka staje się bardziej ruchoma i podatniejsza na ciśnienie śródbrzuszne wypychające mocz z pęcherza – cewka nie stawia wówczas należytego oporu i mocz może swobodnie wypływać.

Rodzaje nietrzymania moczu

W zależności od tego, który element kontroli wypływu moczu zawodzi, wyróżnia się:

• Prawdziwe nietrzymanie moczu – charakteryzuje się stałym lub okresowym wypływem moczu bez żadnego objawu poprzedzającego. Zazwyczaj towarzyszy zaburzeniom anatomicznym, takim jak spodziectwo lub wierzchniactwo (nieprawidłowości w lokalizacji ujścia cewki moczowej) lub przetoki pęcherzowo-pochwowe, a także moczowody ektopowe.
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu – czyli mimowolne oddawanie moczu podczas aktywności fizycznej (ćwiczeń czy podnoszenia przedmiotów), śmiania się, kichania, kaszlu. Dotyczy zwykle kobiet, u których cewka moczowa jest nadmiernie ruchoma a szyja pęcherza (jego dolna część) obniżona w wyniku osłabienia podporowej funkcji struktur otaczających. Czynnikami predysponującymi mogą być liczne porody drogami natury (zwłaszcza przebiegające z urazem tych okolic) czy niedobór estrogenów w okresie menopauzalnym (hormony te wpływają na kondycję tkanek).
• Nietrzymanie moczu z powodu naglącego parcia – wynika z nadmiernej pracy mięśnia wypieracza generującego ciśnienie przezwyciężające opór dalszych dróg moczowych i wypływ moczu. Przyczyną tego stanu są zazwyczaj choroby neurologiczne takie jak stan po udarze mózgowym, demencja czy choroba Parkinsona, ponieważ wówczas dochodzi do nieprawidłowej regulacji mięśni przez ośrodki w mózgu. Nadczynność wypieracza może też wynikać z jego podrażnienia przez stan zapalny, kamicę pęcherza, ciała obce czy rozrost nowotworowy.
• Mieszane nietrzymanie moczu – czyli połączenie wysiłkowego nietrzymania moczy i nietrzymania moczu z powodu naglącego parcia
• Nietrzymanie moczu z przepełnienia – znane także pod nazwą „paradoksalnego nietrzymania moczu”, wynika bowiem nie z problemów w gromadzeniu moczu przez pęcherz, zaś z niemożności opróżnienia pęcherza. Niewydolny jest w tym przypadku mięsień wypieracz, który „nie ma siły” wydalić mocz na zewnątrz. Taka sama sytuacja występuje, gdy na drodze odpływu moczu znajduje się przeszkoda (np. przerost gruczołu krokowego u mężczyzn), a praca mięśnia wypieracza jest za słaba, by pokonać opór. Wówczas po każdej skąpej mikcji w pęcherzu zostaje duża ilość moczu, która sukcesywnie jest dopełniana przez mocz napływający przez moczowody – pęcherz jest notorycznie „przepełniany”, a mocz wypływa niezależnie od woli.
• Moczenie bezwiedne – dotyczy dzieci, które mogą moczyć się zarówno w nocy jak i w dzień. Może to być moczenie pierwotne (dziecko moczy się od urodzenia) lub wtórne (dziecko miało przerwę w moczeniu przez jakiś czas). Moczenie pierwotne zazwyczaj ustępuje do trzeciego roku życia, wtórne może utrzymywać się kilka lat dłużej i zazwyczaj wymaga zmiany pewnych nawyków (zmniejszenie ilości płynów wypijanych na noc, częstsze korzystanie z toalety) a także pomocy psychologicznej, gdyż może wynikać ze stresu np. związanego z pójściem do szkoły.

Diagnostyka nietrzymania moczu

Oprócz standardowego wywiadu i badania klinicznego, pacjenta może wysyłać na dodatkowe badania. Po wykluczeniu wszelkich wad anatomicznych czy obecności stanów zapalanych pacjenta, można przeprowadzić badania sprawdzające, czy proces mikcji zachodzi prawidłowo, czyli tak zwane badania urodynamiczne. Wskazaniami do tego typu badań są:

• niepowodzenia dotychczasowego leczenia,
• mieszane nietrzymanie moczu,
• rozbieżności pomiędzy objawami podawanymi przez pacjenta a wynikami badania fizykalnego,
• mężczyźni w młodym wieku skarżący się na dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych,
• choroba neurologiczna,
• wcześniejsze zabiegi na gruczole krokowym,
• dzieci zgłaszające nietypowe objawy nietrzymania moczu.

W skład badań urodynamicznych wchodzą:

• uroflowmetria – badanie nieinwazyjne sprawdzające szybkość przepływu moczy podczas mikcji w mililitrach na sekundę,
• cystometrogram – badanie określające zależność pomiędzy ciśnieniem panującym w pęcherzu i objętością jego wypełnienia,
• ocena czynności cewki – badanie inwazyjne określające ciśnienia panujące w cewce moczowej a także ciśnienie śródbrzuszne,
• elektromiogram – sprawdzający czynność mięśnia zwieracza,
• wideourodynamika – najdokładniejsze badanie pozwalające na diagnozę zaburzenia, niestety wykonywane przez nielicznych specjalistów.

Dodatkowo można wykonywać badania obrazowe, czy to pod kontrolą promieni rentgenowskich (cystouretrogram mikcyjny) czy rezonansu magnetycznego, które sprawdza się w diagnostyce narządów miednicy mniejszej i oceny ich wypadania.

Leczenie zachowawcze

Najłatwiejszą metodą leczenia nietrzymania moczu jest leczenie zachowawcze. Zawiera ono cały program mający na celu zmianę zachowań, po to by lepiej kontrolować objawy. Pacjentom proponuje się rezygnację z picia kawy i alkoholu (mają działanie moczopędne) i częste korzystanie z toalety, by nie być zmuszonym do wstrzymywania mikcji. Dodatkowo można prowadzić dzienniczek mikcji (dla lepszego ustalenia wraz z lekarzem prowadzącym ewentualnego dalszego leczenia), liczyć zapotrzebowanie płynowo-dietetyczne, starać się oddawać mocz o stałych porach i próbować przezwyciężać uczucie nagłego parcia.

Wspomagające mogą się okazać ćwiczenia dna miednicy, powszechnie znane jako ćwiczenia Kegla. Są skuteczne zwłaszcza, gdy pacjent cierpi na wysiłkowe nietrzymanie moczu, ale tylko pod warunkiem, że wykonywane są regularnie. Do leczenia zachowawczego zalicza się także stosowanie wszelkich materiałów służących do zabezpieczenia się przed niekontrolowanym wypływem moczu. Wyróżnia się:

• wkładki cewkowe – stosowane u kobiet z typowym wysiłkowym nietrzymaniem moczu,
• krążki pochwowe – zakładane są przez lekarza, przydatne w sytuacji, gdy kobieta cierpi na wypadanie narządu rodnego,
• zacisk Cunninghama – stosowany u mężczyzn nieinwazyjny zacisk, który zamyka cewkę moczową, to pacjent decyduje, kiedy go stosuje,
• cewniki założone na stałe – urządzenie w postaci rurki połączonej z workiem na mocz, stosowany w określonych przypadkach, ponieważ niesie ze sobą zwiększone ryzyko,
• cewnik typu prezerwatywa – uchodzi za jedną z najskuteczniejszych metod zachowawczych u mężczyzn,
• zbiornik na mocz McGuire’a – przeznaczony dla mężczyzn z umiarkowanym nietrzymaniem moczu,
• środki wchłaniające – wkładki, podpaski, pielucho majtki, które zawierają coraz nowsze systemy wchłaniające i neutralizujące zapach.

Leki na nietrzymanie moczu

W zależności od rodzaju nietrzymania moczu stosuje się różne grupy leków. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu zastosowanie znalazły leki, które wspomagają pracę mięśnia zwieracza wewnętrznego cewki, tzw. agonistów receptorów α-adrenergicznych. Zazwyczaj stosuje się pseudoefedrynę, która niestety ma liczne działania niepożądane, takie jak przykładowo: przyspieszone bicie serca, bezsenność, zawroty i bóle głowy oraz inne.

U kobiet po menopauzie stosuje się estrogeny. Uważa się, że pozytywnie wpływają na stan tkanek (ich szczelność i ukrwienie). Istnieją różne formy podawania estrogenów: doustna, dopochwowa (w postaci kremu, krążka lub tabletek). W przypadku postaci dopochwowych uważa się, że nie ma ryzyka działania rakotwórczego na tkanki narządu rodnego (w przeciwieństwie do form doustnych bez komponenty progesteronowej).

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano nadczynność mięśnia wypieracza, to proponuje się leki hamujące jego działanie. Należą do nich leki antymuskarynowe, takie jak chlorek oksybutyniny, winian tolterodyny, L-hioscyjamina. Najdokuczliwszym działaniem niepożądanym może być uczucie suchości w ustach a także splątanie u osób starszych. Ponadto można stosować lek przeciwdepresyjny – imipraminę (teoretycznie rozluźnia mięsień pęcherza moczowego), chociaż wyniki dotyczące jej skuteczności w tym wskazaniu są rozbieżne.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne nietrzymania moczu rozważa się u pacjentów z wysiłkowym oraz nagłym nietrzymaniem moczu. W tej pierwszej grupie można rozważać stosowanie środków uszczelniających cewkę moczową (są skuteczniejsze, gdy przyczyną dolegliwości jest nieprawidłowa praca mięśnia zwieracza wewnętrznego cewki). Używa się różnych substancji: glutaraldehydu z kolagenem bydlęcym, specjalnych kulek węglowych czy tłuszczu. Skuteczność zabiegu zależy od użytej substancji, ale spada wraz z upływem czasu we wszystkich przypadkach.

Kolejną proponowaną metodą mogą być zabiegi podwieszania załonowego, polegające na prawidłowym umocowaniu szyi pęcherza, która u osób z dolegliwościami nietrzymania moczu może być położona w innym niż pierwotnym miejscu. Obecnie zabiegi ufiksowania szyi pęcherza wykonuje się mniej inwazyjnymi metodami (u kobiet operację wykonuje się przez pochwę). Podwieszenie szyi pęcherza wykonuje się różnymi sposobami, używając do tego różnych materiałów od syntetycznych po tkanki zwierzęce. W grupie pacjentów cierpiących na nagłe nietrzymanie moczu można wykonać zabieg powiększający pęcherz lub wszczepić elektrody (tzw. neuromodulacja krzyżowa), które kontrolują pracę nerwów powiązanych z pęcherzem moczowym.