Częstoskurcz nadkomorowy – przyczyny, objawy i leczenie

Czym jest częstoskurcz nadkomorowy?

Zgodnie z wytycznymi kilku towarzystw naukowych (American College of Cardiology – ACC, American Heart Association – AHA, European Society of Cardiology – ESC), pod nazwą częstoskurczu nadkomorowego mieszczą się trzy rodzaje arytmii:

• częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym (AVNRT z ang. atrioventricular nodal reentrant tachycardia) [60 %];
• częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (AVRT z ang. atrioventricular reentrant tachycardia) [30 %];
• częstoskurcz przedsionkowy (AT z ang. atrial tachycardia) [10 %]:
  • jednoogniskowy,
  • wieloogniskowy.

Jakie są przyczyny częstoskurczu nadkomorowego?

Częstoskurcz nadkomorowy zazwyczaj występuje u osoby młodej, bez choroby współistniejącej. Podłożem patofizjologicznym tych arytmii jest najczęściej krążąca fala pobudzenia (reentry). Ważną funkcję w podtrzymywaniu częstoskurczu nadkomorowego pełną struktury, które znajdują się powyżej podziału pęczka Hisa.

AVNRT jest stwierdzany zwykle (w 85 % przypadków) u chorych bez choroby organicznej serca. Jest częstoskurczem nawrotnym z udziałem wolnej i szybkiej drogi przedsionkowo-komorowej. W typowej (a zarazem najczęstszej) postaci droga wolna stanowi ramię zstępujące pętli pobudzenia nawrotnego (reentry), a droga szybka stanowi wsteczne ramię obwodu. Jest to tzw. częstoskurcz wolno-szybki. W atypowej postaci (częstoskurcz szybko-wolny) obwód jest odwrócony w ten sposób, że przewodzenie zstępujące odbywa się drogą szybka, a wsteczne drogą wolną. Najrzadsza jest sytuacja w której oba elementy obwodu tworzy tkanka wolno przewodząca – mówimy wtedy o tzw. częstoskurczu wolno-wolnym.

Przeczytaj również: Ablacja serca – na czym polega, wskazania, bezpieczeństwo

Ortodromowy AVRT jest najczęstszym częstoskurczem związanym z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a. Aktywacja komór odbywa się poprzez węzeł przedsionkowo-komorowy i układ Hisa-Purkiniego. Pobudzenie następnie powraca lub ponownie wchodzi do przedsionków wskutek wstecznego przewodzenia przez dodatkową drogę przewodzenia. Krążenie nawrotne powstaje w wyniku niehomogenności w zakresie przewodzenia i refrakcji w drodze dodatkowej oraz w prawidłowym węźle przedsionkowo-komorowym.

Dawniej najczęstszą przyczyną jednoogniskowego AT było przedawkowanie leków z grupy glikozydów naparstnicy. Obecnie spotyka się go w przebiegu: chorób serca (np. zawału mięśnia sercowego), nadużywania alkoholu, ostrych i przewlekłych chorób płuc (np. zapalenia płuc) oraz zaburzeń elektrolitowych (np. hipokaliemii, czyli obniżonego stężenia potasu w surowicy krwi) i metabolicznych (np. nadczynności tarczycy). Najczęściej wieloogniskowy AT współistnieje z ciężką niewydolnością mięśnia sercowego, chorobą płuc, aczkolwiek może być spowodowany zaburzeniami metabolicznymi lub elektrolitowymi. Rzadko zdarza się, że jest skutkiem przedawkowani glikozydów naparstnicy, przyjmowania teofiliny lub leków sympatykomimetycznych. Występuje przeważnie u ciężko chorych osób w starszym wieku.

Objawy częstoskurczu nadkomorowego

Objawy częstoskurczu nadkomorowego zależą zarówno od częstotliwości rytmu komór, jak również od współistniejącej podstawowej choroby serca. Pewną rolę odgrywa także czas trwania arytmii oraz indywidualna wrażliwość chorego. Częstoskurcz nadkomorowy cechuje się zazwyczaj nagłym początkiem i nagłym ustępowaniem objawów. Często ma charakter nawracający. Podstawowym objawem zgłaszanym przez większość chorych jest kołatanie serca. U części pacjentów mogą również wystąpić zawroty głowy, zasłabnięcie lub omdlenie. Omdlenie jest objawem występującym u około 15 % chorych cierpiących na SVT i może być objawem choroby organicznej (np. kardiomiopatii przerostowej lub stenozy aortalnej) czy też towarzyszyć migotaniu przedsionków z szybkim przewodzeniem impulsów do komór przez dodatkowy szlak. Nierzadko chorzy skarżą się na uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, duszność oraz zmęczenie. Objawem często towarzyszącym SVT jest wielomocz.

Częstoskurcz napadowy nadkomorowy

SVT najczęściej mają charakter napadowy. Częstość epizodów częstoskurczów nadkomorowych jest zmienna osobniczo (w zakresie od kilku dziennie do kilku rocznie). Do nawrotu SVT nie dochodzi, jeśli był on związany z ostrą chorobą lub inną przemijająca przyczyną. Rzadziej mamy do czynienia z częstoskurczem typu ustawicznego, który trwa dłużej niż pół doby i występuje przewlekle na przemian z rytmem zatokowym. Utrzymywanie się częstoskurczu tygodniami lub miesiącami, zwłaszcza jeżeli występuje szybka odpowiedź komór, może prowadzić do rozwinięcia się tzw. kardiomiopatii tachyarytmicznej i czasem niewydolności mięśnia sercowego.

Częstoskurcz nadkomorowy może w niektórych sytuacjach być związany z bezpośrednim zagrożeniem życia. Ma to miejsce w przypadku, gdy:

• częstoskurcz nadkomorowy przejdzie w migotanie komór (jako skutek obecności drogi dodatkowej u pacjentów z zespołem WPW lub wystąpienia przyspieszonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym);
• częstoskurcz nadkomorowy spowoduje wystąpienie ostrego obrzęku płuc u chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory serca;
• częstoskurcz komorowy spowoduje nagłą utratę przytomności, z towarzyszącym urazem (skutek reakcji wazowagalnej tj. rozszerzenia naczyń krwionośnych oraz zwolnienia częstości akcji serca lub szybkiego rytmu komór w czasie trwania SVT).

Leczenie częstoskurczu nadkomorowego

W miarowym częstoskurczu nadkomorowym z wąskimi zespołami QRS w fazie ostrej należy zastosować zabiegi, mające na celu zwiększenie napięcia nerwu błędnego (takie jak próba Valsavy, zanurzenie głowy w zimnej wodzie, masaż zatoki tętnicy szyjnej, łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów). Jeśli skuteczność takiego postępowania nie jest wystarczająca, to choremu stabilnemu hemodynamicznie należy podać dożylnie lek przeciwarytmiczny, najlepiej adenozynę. Można także podjąć próbę zastosowania niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego (werapamilu lub dilitiazemu).

Jeśli mamy do czynienia z miarowym częstoskurczem nadkomorowym z szerokimi zespołami QRS u hemodynamicznie stabilnego pacjenta, postępowanie jest analogiczne jak powyżej. Natomiast w przypadku stabilnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS o nieznanym pochodzeniu lub częstoskurczu komorowego, postępowaniem z wyboru jest dożylne podanie sotalolu lub lidokainy (u chorych z dysfunkcją lewej komory serca podaje się amiodaron).

Częstoskurcze przebiegające z niestabilnością hemodynamiczną chorego wymagają jak najszybszej kardiowersji elektrycznej.

Jeśli nie udokumentowano dotychczas napadów arytmii, a badanie elektrokardiograficzne między napadami nie daje żadnych wskazówek świadczących o pochodzeniu arytmii, chory może zostać od razu skierowany na badanie elektrofizjologiczne (EPS) i ewentualną ablację. Chorzy powinni nauczyć się jak wykonywać zabiegi, które zwiększaną napięcie nerwu błędnego. Bez leczenia mogą pozostać chorzy z prawidłową czynnością lewej komory oraz z wąskimi zespołami QRS w trakcie napadu i równocześnie bez żadnych cech preekscytacji w międzynapadowym EKG. Można u nich empirycznie zastosować lek beta-adrenolityczny.