Obrzęk płuc pochodzenia sercowego

Krążenie krwi u człowieka – informacje wprowadzające

Układ sercowo-naczyniowy człowieka jest układem zamkniętym, w którym funkcję „pompy” pełni mięsień sercowy, a funkcję „rur” pełnią naczynia krwionośne, tj. tętnice, naczynia włosowate oraz żyły. Pod względem anatomiczno-czynnościowym układ krążenia człowieka możemy podzielić na:

• krwiobieg mały – zaczyna się w prawej komorze serca, z której przez pień płucny odtlenowana krew płynie do tętnic płucnych (prawej i lewej), dalej do mniejszych naczyń tętniczych (tętniczek), które przechodzą w sieć naczyń włosowatych płuc. Tutaj zachodzi proces tzw. wymiany gazowej – krew odtlenowana staje się krwią utlenowaną. Stąd poprzez żyły płucne utlenowana krew trafia do lewego przedsionka serca;
• krwiobieg duży – zaczyna się w lewej komorze serca, skąd poprzez aortę krew utlenowana płynie do jej odgałęzień tworzących tętnice, tętniczki i w końcu sieć naczyń włosowatych w narządach docelowych. W tym miejscu każda tkanka pobiera tlen, a krew staje się odtlenowana. Krew z naczyń włosowatych jest zbierana poprzez żyłki i żyły, które w końcu tworzą żyły główne (górną i dolną). Tymi dużymi naczyniami żylnymi krew odtlenowana wpływa do prawego przedsionka serca.

Obrzęk płuc pochodzenia sercowego – przyczyny i patogeneza

W literaturze medycznej można spotkać się także z kilkoma synonimicznymi określeniami obrzęku płuc pochodzenia sercowego. Należy tutaj wymienić:

• sercowopochodny obrzęk płuc,
• kardiogenny obrzęk płuc.

Patogeneza

Zaburzenia krążenia krwi, które występują w obrzęku płuc pochodzenia sercowego, polegają na:

• zwrotnym (wstecznym) zastoju krwi przed lewą komorą serca - w krążeniu płucnym,
• niedokrwieniu tkanek obwodowych w następstwie zmniejszonego przepływu krwi do przodu.

W przypadku ciężkiej dysfunkcji lewej komory mięśnia sercowego momentalnie dochodzi do znacznego spadku rzutu serca (pojemności minutowej), czyli objętości krwi, jaką serce tłoczy w ciągu jednej minuty do naczyń krwionośnych. Towarzyszą temu objawy wstrząsu sercowopochodnego (kardiogennego).

Przyczyny

Ostra niewydolność lewej komory (i jej następstwo w postaci obrzęku płuc pochodzenia sercowego) może być spowodowana:

• upośledzeniem kurczliwości i podatności rozkurczowej lewej komory mięśnia sercowego, co obserwujemy w przypadku:
  • kardiomiopatii rozstrzeniowej,
  • zawału serca,
  • przemijającego niedokrwienia obejmującego dużą część lewej komory serca;
• przeciążeniem ciśnieniowym, z którym spotykamy się w:
  • zwężeniu ujścia aorty,
  • nadciśnieniu tętniczym;
• zaburzeniem wyłącznie czynności rozkurczowej, co możemy zaobserwować w:
  • kardiomiopatii przerostowej,
  • kardiomiopatii restrykcyjnej;
• utrudnieniem napełniania lewej komory serca, z czym spotykamy się w przypadku:
  • zaciskającego zapalenia osierdzia,
  • zwężenia zastawki dwudzielnej,
  • tamponady serca.

Obrzęk płuc pochodzenia sercowego – objawy

Objawy chorobowe obrzęku płuc pochodzenia sercowego są spowodowane nagłym gromadzeniem się znacznej ilości krwi w łożysku naczyniowym krążenia małego (płucnego). Pacjent z obrzękiem płuc pochodzenia sercowego:

• jest niespokojny,
• odczuwa duszność podczas spoczynku o znacznym stopniu nasilenia,
• ma znacznie przyspieszony oddech (łac. tachypnoë), który może mieć zmienną częstość i nasilenie (tzw. oddech Cheyne'a-Stokesa).

W miarę upływu czasu u takiej osoby możemy zaobserwować:

• pojawienie się sinicy,
• przybieranie tzw. ortopnoicznej pozycji ciała – chory z powodu nasilonej duszności przyjmuje pozycję stojącą i opiera się rękami o jakiś przedmiot (np. parapet), używając dodatkowych mięśni oddechowych podczas wykonywania nasilonych oddechów.

W miarę narastania zastoju w krążeniu płucnym, w pęcherzykach płucnych i małych oskrzelikach pojawia się przesięk (płyn). Kliniczną manifestacją tego stanu jest kaszel oraz zmiany osłuchowe nad polami płucnymi, głównie w dolnych częściach płuc. Zwiększenie ilości przesięku prowadzi do odkrztuszania różowo podbarwionej, pienistej wydzieliny. Jej zabarwienie jest związane z obecnością erytrocytów (krwinek czerwonych).

Z pozostałych objawów należy wymienić:

• przyspieszenie akcji serca,
• początkowy wzrost, a następnie spadek (szczególnie składowej skurczowej) ciśnienia tętniczego.

W obrzęku płuc pochodzenia sercowego może dojść wtórnie do ostrej rozstrzeni prawej komory serca i względnej niewydolności zastawki trójdzielnej. Żyły szyjne są wówczas bardzo znacznie „rozdęte” i widoczne jest w ich obrębie dodatnie tętno żylne.

Obrzęk płuc pochodzenia sercowego – leczenie

Zbyt późne wdrożenie leczenia obrzęku płuc pochodzenia sercowego może doprowadzić do nagłego zgonu w mechanizmie zaburzeń hemodynamicznych bądź elektrycznych (migotanie komór, asystolia). Postępowanie terapeutyczne polega na szybkim zastosowaniu odpowiedniego leczenia farmakologicznego, zapewnieniu odpowiedniej i prawidłowej wentylacji płuc, zastosowaniu mechanicznego wspomagania układu krążenia lub nawet zabiegu kardiologii interwencyjnej czy też pilnej operacji kardiochirurgicznej. Leczenie obrzęku płuc powinno się zacząć już na etapie opieki przedszpitalnej, kontynuując je w szpitalnej izbie przyjęć, a następnie na oddziale szpitalnym (najlepiej oddziale intensywnej terapii).

Czytaj również: Szpitalne zapalenie płuc (SZP) – przyczyny, leczenie, rokowanie

Ułożenie pacjenta

Chorego należy ułożyć w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami. W celu zmniejszenia napływu krwi do serca stosowane są czasem opaski uciskające na kończyny dolne (zmniejszają one odpływ żylny z kończyn, jednocześnie zachowując odpowiedni przepływ tętniczy).

Tlenoterapia

Ważne jest także zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych, jak również dostępu do żyły obwodowej w postaci wenflonu. Od samego początku powinno się wdrożyć tlenoterapię podając przez zgłębnik donosowy (tzw. wąsy tlenowe) lub maskę tlenową tlen z szybkością około 5 litrów na minutę. W wyjątkowo ciężkich przypadkach obrzęku płuc dopuszczalne jest zastosowanie:

• intubacji,
• kontrolowanego oddechu pod zwiększonym ciśnieniem,
• bronchoaspiracji (odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego).

Leczenie farmakologiczne

Równocześnie stosuje się intensywne leczenie farmakologiczne, a lekami pierwszego rzutu są:

• środki przeciwbólowe i uspokajające,
• leki moczopędne,
• leki rozszerzające naczynia krwionośne,
• leki o dodatnim działaniu inotropowym (czyli zwiększające siłę skurczu) na mięsień sercowy.

Ze środków przeciwbólowych i uspokajających w pierwszym okresie obrzęku płuc przy prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniu tętniczym podaje się dożylnie morfinę. Nie stosujemy jej, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze krwi jest mniejsze niż 80 mm Hg lub gdy chory jest nieprzytomny. Działa ona uspokajająco i rozszerza naczynia krwionośne, zwiększając tym samym pojemność łożyska naczyniowego. Morfina może powodować:

• znaczną bradykardię (zwolnienie akcji serca),
• hipotonię (niedociśnienie tętnicze),
• zaburzenia oddychania.

Z leków moczopędnych (diuretyków) najczęściej stosowany jest furosemid dożylnie.

Z leków rozszerzających naczynia krwionośne stosujemy nitroglicerynę dożylnie lub podjęzykowo, pod warunkiem, że ciśnienie tętnicze krwi nie jest obniżone.

Z leków o dodatnim działaniu inotropowym w pierwszym okresie leczenia nie należy stosować glikozydów naparstnicy, gdyż mogą one wyzwolić w niedotlenionym mięśniu sercowym groźne dla życia zaburzenia rytmu serca. Przy skurczowym ciśnieniu tętniczym poniżej 90 mm Hg wskazany jest dożylny wlew dopaminy w celu uzyskania efektywnego przepływu krwi w nerkach, mózgu i tętnicach wieńcowych. Po uzyskaniu poprawy należy w miejsce dopaminy zastosować dożylnie dobutaminę. Dobutamina i nitrogliceryna działając inotropowododatnio na mięsień sercowy oraz utrzymując optymalne obciążenie wstępne i następcze, mają istotne znaczenie w leczeniu obrzęku płuc pochodzenia sercowego. Lekami wspomagającymi leczenie ostrej niewydolności lewokomorowej mogą być również związki z grupy inhibitorów fosfodiesterazy.

Po wstępnym opanowaniu ostrych symptomów obrzęku płuc i przy braku jakichkolwiek przeciwwskazań można włączyć glikozydy nasercowe. Są one lekami z wyboru u chorych z tachyarytmią (czyli nieregularną, przyspieszoną akcją serca) i migotaniem przedsionków. Najczęściej stosujemy digoksynę. Jeżeli chory uprzednio przyjmował środki moczopędne nieoszczędzające potasu lub wykazano u niego obniżone stężenie w surowicy tego parametru biochemicznego, należy jak najszybciej zastosować wlew kroplowy z glukozy z dodatkiem potasu.

Kardiowersja elektryczna

Jeżeli ostra niewydolność lewokomorowa jest spowodowana napadowym częstoskurczem komorowym lub tachyarytmią w przebiegu migotania przedsionków, należy zastosować kardiowersję elektryczną jako najbardziej skuteczną metodę przerwania tych arytmii.

Czasowa elektrostymulacja serca

Przy znacznie zwolnionej akcji serca (poniżej 40/min.) leczeniem z wyboru jest tymczasowa elektryczna stymulacja serca.

Mechaniczne wspomaganie krążenia

W ostrym zawale serca powikłanym obrzękiem płuc i wstrząsem kardiogennym na oddziałach intensywnej terapii stosuje się mechaniczne wspomaganie krążenia w postaci kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, jako pomost do zabiegu angioplastyki wieńcowej. W specjalistycznych ośrodkach kardiochirurgicznych w opornych postaciach ostrej niewydolności lewokomorowej można także podłączyć sztuczną komorę (VAD z ang. ventricular assist device).