Serce płucne (przerost prawej komory) – objawy, przyczyny i leczenie

Serce płucne – co to jest?

Definicja ogólna mówi, że serce płucne (łac. cor pulmonale) to charakterystyczne zmiany w morfologii i czynności mięśnia sercowego, które rozwinęły się w odpowiedzi na ostre lub przewlekłe procesy patologiczne, dotyczące miąższu płucnego lub naczyń płucnych, powodując wtórnie wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych., inna nazwa tego schorzenia to płucna choroba serca lub przewlekły zespół sercowo-płucny.

Określenie, z jaką częstością występuje serce płucne jest zadaniem trudnym, ponieważ nie we wszystkich przypadkach przewlekłej choroby płuc dochodzi do rozwinięcia się tego stanu chorobowego. Co więcej, w ramach rutynowo przeprowadzanej przez lekarza diagnostyki (tj. w badaniu przedmiotowym i testach laboratoryjnych) niewielkie są także możliwości rozpoznania nadciśnienia płucnego.

Czytaj również: Ból w klatce piersiowej po prawej stronie

Przerost i powiększenie prawej komory serca

Chociaż do rozwoju serca płucnego może prowadzić wiele przyczyn, to wspólnym mechanizmem patofizjologicznym niemal we wszystkich przypadkach pozostaje nadciśnienie płucne. Podwyższone ciśnienie w naczyniach płucnych determinuje wystąpienie powiększenia prawej komory serca z lub bez współistniejącego przerostu mięśniówki. Na stopień obserwowanego nadciśnienia w tętnicy płucnej (jak również na stopień niewydolności prawej komory serca) ma wpływ wiele czynników, spośród których na uwagę zasługują:

• hipoksja – wtórna do nieprawidłowości w wymianie gazowej,
• hiperkapnia – czyli stan podwyższonego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi powyżej 45 mm Hg,
• kwasica,
• zmiany napełniania prawej komory serca – spowodowane wysiłkiem, częstością pracy serca, nadkrwistością lub wynikającą z obniżonego rzutu serca zwiększoną retencją soli i wody.

Serce płucne – przyczyny

U podłoża niespełna połowy przypadków serca płucnego leży przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) oraz przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO). Niemniej jednak każda choroba dotycząca naczyń płucnych lub miąższu płucnego może prowadzić do rozwoju tego zespołu. Do najczęstszych przyczyn, mogących spowodować rozwój serca płucnego, zaliczamy więc:

• choroby lub stany prowadzące do skurczu naczyń płucnych z powodu hipoksji (niedotlenienia), takie jak:
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO),
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP),
  • mukowiscydoza,
  • przebywanie na dużych wysokościach,
  • przewlekłe upośledzenie wentylacji, będące efektem otyłości, chorób nerwowo-mięśniowych lub dysfunkcji ścian klatki piersiowej;
• choroby powodujące niedrożność naczyniowego łożyska płucnego, takie jak:
  • nawracająca zatorowość płucna,
  • pierwotne nadciśnienie płucne,
  • choroby układowe tkanki łącznej z zajęciem naczyń płucnych,
  • choroba płuc indukowana lekami,
  • zarostowe zapalenie żył;
• choroby prowadzące do uszkodzenia miąższu płucnego, takie jak:
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli (drugi mechanizm),
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc (j.w.),
  • mukowiscydoza (jw.),
  • rozstrzenie oskrzeli,
  • pylica,
  • sarkoidoza,
  • idiopatyczne włóknienie płuc.

Zaburzenia oddychania w czasie snu (uważane niegdyś za główną przyczynę serca płucnego) bez współwystępowania z innymi chorobami rzadko prowadzą do nadciśnienia płucnego i niewydolności prawej komory serca. W obturacyjnym bezdechu sennym do pojawienia się przewlekłego nadciśnienia płucnego niezbędne jest współistnienie hipoksemii (niedotlenienia) w ciągu dnia.

Przewlekłe serce płucne – następstwa, skutki, powikłania

Następstwa obwodowe serca płucnego wynikają na równi z zaburzeń rzutu serca oraz nieprawidłowości homeostazy soli i wody. Natomiast następstwa związane z samym mięśniem sercowym wiążą się z wystąpieniem niewydolności serca.

W warunkach prawidłowych prawa komora serca jest strukturą cienkościenną, podatną, a tym samym lepiej dopasowaną do radzenia sobie z przeciążeniem objętościowym niż ciśnieniowym. Dlatego narzucone przez nadciśnienie płucne i zwiększony opór naczyń płucnych przewlekłe przeciążenie ciśnieniowe może spowodować jej niewydolność. Odpowiedź prawej komory na nadciśnienie płucne zależy przede wszystkim od gwałtowności przebiegu i nasilenia przeciążenia ciśnieniowego:

• ostre serce płucne pojawiające się po nagłym, silnym bodźcu np. masywnym zatorze tętnic płucnych, wiąże się z:
• powiększeniem prawej komory serca,
• brakiem przerostu prawej komory serca;

Przewlekłe serce płucne skojarzone z powoli narastającym nadciśnieniem płucnym postępuje wolniej, co wiąże się z tym, że pojawia się wiążąc się powiększona prawa komora serca oraz przerost prawej komory serca.

powiększona prawa komora serca

Serce płucne – objawy płucne

Objawy przewlekłego serca płucnego związane są zwykle z leżącą u jego podstawy chorobą płuc. Do grupy tej należy zaliczyć:

• duszność – najczęstszy objaw wynikający ze wzmożonej pracy przy oddychaniu,
• hipoksję (niedotlenienie) – jest bezpośrednim następstwem obniżonej przepuszczalności błon włośniczkowych, nieprawidłowego stosunku wentylacji do perfuzji oraz przecieków krwi w obrębie serca lub płuc,
• orthopnoë – chory z powodu nasilonej duszności przyjmuje pozycję stojącą i opiera się rękami o jakiś przedmiot np. parapet, co ułatwia mu oddychanie poprzez uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych,
• napadową duszność nocną – rzadki objaw izolowanej niewydolności prawej komory serca, odzwierciedlający zwykle wzmożoną pracę oddechową (związaną z ruchami przepony) w pozycji leżącej na plecach,
• przyspieszenie oddechu.

Serce płucne – objawy ze strony układu krążenia

Do objawów wynikających z obecności nieprawidłowości w obrębie układu krążenia, należy zaliczyć:

• omdlenia – obecne szczególnie u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym, są skutkiem niemożności dostarczenia przez prawą komorę adekwatnej ilości krwi drogą naczyń płucnych do lewej połowy serca i mogą wystąpić podczas kaszlu lub wysiłku;
• obrzęki kończyn dolnych – związane z poszerzeniem naczyń obwodowych wtórnie do aktywacji neurohormonalnej, podwyższonego ciśnienia napełniania prawej komory oraz zwiększonego stężenia dwutlenku węgla i hipoksji (niedotlenienia);
• bóle brzucha i wodobrzusze – będące wynikiem niewydolności prawej komory serca;
• wypełnione żyły szyjne;
• hepatomegalię (powiększenie wątroby);
• sinicę.

Serce płucne – badania pomocnicze

Spośród badań obrazowych w diagnostyce serca płucnego zastosowanie znajdują następujące metody:

• zdjęcie przeglądowe (RTG) klatki piersiowej – może wykazać poszerzenie pnia płucnego oraz naczyń wnęk,
• angiografia tomografii komputerowej (angio-TK) – jest użyteczna w diagnostyce ostrych objawów choroby zakrzepowo-zatorowej,
• scyntygrafia – badając wentylację i perfuzję płuc jest przydatna do ustalenia rozpoznania przewlekłej choroby płuc,
• tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (ang. HRCT, TKWR) klatki pierdiowej – najlepszy sposób diagnostyki rozedmy i chorób śródmiąższowych płuc,
• badanie echokardiograficzne – niezwykle pomocne narzędzie pozwalające na pomiar grubości ścian prawej komory i wielkości jam serca, ocenę anatomii zastawek tętnicy płucnej i zastawki trójdzielnej, obserwację ruchomości przegrody międzykomorowej w czasie skurczu (ruch paradoksalny w nadciśnieniu płucnym) oraz oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą echokardiografii dopplerowskiej.

Pozostałe badania pomocnicze użyteczne w diagnostyce serca płucnego to:

• oznaczanie stężenia BNP oraz NT-proBNP w surowicy krwi – podwyższone wartości wtórnie do rozciągnięcia ścian prawego serca,
• badanie elektrokardiograficzne (EKG) – w przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego w EKG obecne jest tzw. P pulmonale, dekstrogram oraz cechy przerostu prawej komory,
• cewnikowanie prawego serca – inwazyjne badanie przydatne do potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia płucnego.

Serce płucne – leczenie

Leczenie choroby płuc

Zasadniczy cel postępowania terapeutycznego w sercu płucnym stanowi leczenie leżącej u jego podłoża choroby płuc. Opanowanie jej powoduje zmniejszenie płucnego oporu naczyniowego i spadek przeciążenia ciśnieniowego prawej komory. Niestety, większość chorób prowadzących do zespołu płucno-sercowego znajduje się już w bardzo zaawansowanym stadium, przez co są mniej podatne na leczenie. Główne kierunki leczenia są następujące:

• zmniejszenie pracy związanej z oddychaniem poprzez stosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej,
• stosowanie leków rozszerzających oskrzela,
• stosowanie steroidów w celu zmniejszenia nasilenia stanu zapalnego,
• leczenie wszelkich infekcji dróg oddechowych,
• utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi (saturacja tlenem powyżej 90–92 proc), co pozwala na zmniejszenie naczyniowego oporu płucnego i redukcję obciążenia prawej komory.

Leczenie niewydolności serca

Lekami o udowodnionej skuteczności w leczeniu niewydolności prawej komory są tzw. diuretyki (leki moczopędne). Należy jednak pamiętać o pewnych zastrzeżeniach związanych z przewlekłym podawaniem tych leków dotyczących gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.

Korzyści płynące z podawania digoksyny w przypadku leczenia serca płucnego są niepewne. Co więcej, w warunkach niedotlenienia tkankowego i kwasicy lek ten może powodować arytmie. Stąd też jeżeli digoksyna jest stosowana, to powinna być podawana w małych dawkach.

Farmakoterapia serca płucnego obejmuje również postępowanie identyczne jak w przypadku nadciśnienia płucnego.

Inne kierunki leczenia

W przypadku wystąpienia niedokrwistości chorzy powinni mieć przetoczoną krew. Natomiast gdy z powodu przewlekłego niedotlenienia wartość hematokrytu przekroczy 65 proc, to w celu obniżenia ciśnienia w tętnicy płucnej należy wykonać krwioupust.