Ablacja serca – co to jest, powikłania, ryzyko, wskazania, rekonwalescencja

Co to jest ablacja serca?

Ablacja to sposób leczenia arytmii serca. Zabieg ablacji przezskórnej polega na miejscowym oraz kontrolowanym uwolnieniu energii w celu zniszczenia fragmentu mięśnia sercowego, który jest odpowiedzialny za powstawanie lub utrwalanie się arytmii (zaburzeń rytmu serca). Przed zabiegiem ablacji wykonywane jest badanie elektrofizjologiczne serca (skrót: EPS z ang. electrophysiological study). Badanie elektrofizjologiczne jest niezbędne do:

• zlokalizowania obszaru leżącego u podłoża arytmii (zaburzenie rytmu serca),
• określenia mechanizmu jej powstawania.

Następnie dokonuje się aplikacji leczniczych, a efekt zabiegu ocenia się, wykonując badanie powtórnie.

Powszechnie przeprowadzane zabiegi ablacji są obecnie wykonywane z dostępu wewnątrzsercowego. Zdarza się jednak, że w przypadku niektórych zaburzeń rytmu serca przyczyna arytmii jest umiejscowiona podnasierdziowo – zabieg ablacji jest wówczas wykonywany z przezskórnego dostępu nasierdziowego (poprzez dostęp z nakłucia w miejscu pod wyrostkiem mieczykowatym mostka).

Zabieg ablacji serca przeprowadza się po podaniu leku uspokajającego, czasem narkotycznego leku przeciwbólowego (opioidu), natomiast wyjątkowo chory wymaga znieczulenia ogólnego.

Czasami do operacji trzeba się przygotować. Przed zabiegiem okrążającej ablacji lub izolacji (elektrycznej) żył płucnych (które są bardzo częstym miejscem powstawania arytmii) chory powinien przez miesiąc stosować leczenie przeciwkrzepliwe, utrzymując INR w granicach 2,0–3,0. Przed samą ablacją doustny antykoagulant zastępuje się heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową.

Ablacja serca RF – na czym polega, jak wygląda?

W 1987 roku dokonano pierwszego zabiegu mającego na celu zniwelowanie u pacjenta migotania przedsionków. Nowe rozwiązania techniczne oraz aktualny stan wiedzy pozwoliły rozszerzyć wskazania do ablacji, minimalizując ryzyko poważnych powikłań. Aktualnie do wykonania ablacji przezskórnej stosowany jest najczęściej prąd o częstotliwości radiowej (stąd skrót RF – radiofrequency), a sam zabieg przeprowadza się za pomocą specjalnej elektrody w cewniku, wprowadzonej do serca. Uwolnienie energii powoduje powstanie w tkance mięśnia sercowego martwicy skrzepowej, której wielkość zależy od mocy zastosowanej energii, użycia elektrody chłodzącej oraz długości elektrody ablacyjnej. Z patofizjologicznego punktu widzenia bezpośrednią przyczyną powstawania martwicy jest w tym wypadku energia cieplna wyzwalana w tkankach – zgodnie z tzw. prawem Joule'a-Lenza ilość ciepła wydzielanego w czasie przepływu prądu elektrycznego przez przewodnik elektryczny jest wprost proporcjonalna do iloczynu oporu elektrycznego przewodnika, kwadratu natężenia prądu i czasu jego przepływu.

W zależności od rodzaju arytmii energię:

• aplikuje się jedynie miejscowo (arytmie ogniskowe),
• bądź przeprowadza linijnie (np. w przypadku pozawałowego częstoskurczu komorowego lub trzepotania przedsionków).

Oprócz prądu o częstotliwości radiowej zastosowanie znajdują również inne rodzaje energii (np. ultradźwięki czy aplikacja zimna). W zabiegach krioablacyjnych (z użyciem zimna) wykorzystywane jest kontrolowane oziębienie prowadzące do nieodwracalnego uszkodzenia tkanki. Pożądany efekt uzyskiwany jest dzięki wstrzykiwaniu płynów chłodzących (np. ciekłego azotu, tlenku azotu) pod wysokim ciśnieniem do komory wewnątrz końcówki elektrody. Trwały efekt terapeutyczny jest uzyskiwany po 4-minutowym zabiegu z użyciem temperatury około –75 st. C.

Ablacja serca – wskazania do ablacji serca przezskórnej

Wskazania do ablacji przezskórnej są obecnie bardzo szerokie i obejmują między innymi takie zaburzenia rytmu i przewodzenia, jak:

• migotanie przedsionków – ablacja RF wykonywana jest wtedy, gdy migotanie jest napadowe oraz przetrwałe,
• trzepotanie przedsionków,
• komorowe zaburzenia rytmu serca,
• częstoskurcz komorowy po zawale,
• częstoskurcz komorowy idiopatyczny z drogi odpływu,
• częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym,
• częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy.

Przed zabiegiem ablacji należy wykluczyć przeciwwskazania do niej. Do przeciwwskazań do wykonania zabiegu ablacji przezskórnej należy zaliczyć: ciążę, niemożność uzyskania dostępu naczyniowego, obecność skrzepliny w sercu (wykrytej badaniem echokardiograficznym).

Coraz częstsza jest także ablacja u dzieci i młodzieży z zaburzeniami rytmu serca. Leczy się takie dysfunkcje, jak częstoskurcz napadowy czy zespół preekscytacji. Zabiegi te wykonuje się w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

Jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań po ablacji serca?

Ten zabieg kardiologiczny jest stosunkowo bezpieczny, a ryzyko powikłań niewielkie. Śmiertelność w czasie operacji serca i okołozabiegowa wynosi mniej niż 0,2 proc. wszystkich pacjentów poddawanych procedurze, a ryzyko innych powikłań w zależności od ośrodka, w którym wykonywany jest zabieg, waha się pomiędzy 0,5–3 proc.

Możliwe powikłania po ablacji serca związane są z dostępem naczyniowym. Pojawiają się krwiaki w miejscu wkłucia. Istnieje ryzyko powstania tętniaka rzekomego lub przetoki tętniczo-żylnej. Większym zagrożeniem jest zakrzepica żył głębokich.

Skutki uboczne po ablacji to także powikłania zakrzepowo-zatorowe, w tym udar mózgu i zatorowość płucna. Często są wynikiem użycia energii lub mechanicznej manipulacji cewnikiem. Do takich zalicza się duże ryzyko uszkodzenia zastawek serca, przebicie ściany serca z następczą tamponadą worka osierdziowego, skurcz lub zamknięcie tętnicy wieńcowej oraz blok przedsionkowo-komorowy.

Po zabiegu często stwierdzany jest wzrost stężenia troponin sercowych. Czas śródzabiegowej ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie w niektórych przypadkach może osiągnąć nawet 60 minut.

Zalecenia po ablacji serca

Skuteczność ablacji jest duża. U części pacjentów trzeba ją jednak powtórzyć. Bywa też tak, że zabieg ablacji przezskórnej serca nie przynosi poprawy.

Zabieg ablacji wymaga od pacjenta pozostania w szpitalu przez co najmniej kilka dni. Po operacji opieka świadczona jest na oddziale kardiologicznym. Czas hospitalizacji zależny jest od ewentualnych powikłań oraz od tego, jaką techniką był wykonywany zabieg – przezskórny czy za pomocą tradycyjnej metody kardiochirurgicznej, polegającej na otwarciu klatki piersiowej. Ta jednak należy już do rzadkości i wykonywana jest tylko w szczególnych przypadkach.

Pacjent poddawany jest stałej obserwacji kardiologicznej. Badane są jego podstawowe parametry (zapis EKG, ciśnienie tętnicze). Ważne są także wyniki badania krwi.

Zalecenia niewiele się różnią od tych szeroko klasyfikowanych do tego, co określa się rehabilitacją kardiologiczną. Po ablacji pacjent nie tylko jest monitorowany, ale także stopniowo uruchamiany pod okiem lekarza. Początkowo wysiłek fizyczny jest ograniczany do spacerów, chodzenia po schodach, aktywność zwiększa się stopniowo.

Rekonwalescencja po ablacji

Postępowanie po ablacji zakłada powrót do zdrowia po upływie kilku tygodni. Efekty operacji nie muszą być natychmiastowe, a pacjent może odczuwać objawy migotania przedsionków.

Wypis ze szpitala oznacza dalsze leczenie, głównie farmakologiczne. Lekarz indywidualnie dopasowuje dawki i rodzaj leków przeciwarytmicznych. Normalizują pracę serca i zmniejszają ryzyko wystąpienia arytmii. W przeciwdziałaniu zakrzepicy, która jest jednym z efektów niepożądanych po ablacji, stosuje się leki przeciwzakrzepowe.

Leczenie ma prowadzić nie tylko do wyleczenia arytmii, ale także ma na celu poprawić jakość życia, sprawić, by pacjent mógł uprawiać, sport, wrócić do pracy. W tym celu niezbędna jest wspomniana już rehabilitacja kardiologiczna. Ta składa się z kilku stałych elementów. Pierwszy etap odbywa się w szpitalu i polega na uruchamianiu pacjenta.

Tuż po zabiegu pacjent wykonuje proste czynności, np. wchodzi po schodach. Jego stan i praca serca są cały czas monitorowane. Drugi etap to wczesna rehabilitacja kardiologiczna poszpitalna (ambulatoryjna). Prowadzi ją zespół specjalistów – lekarz, fizjoterapeuta. Wykonuje się ją ambulatoryjnie, w domu, w szpitalu i w sanatorium. Trzeci etap to utrzymywanie i dalsza poprawa sprawności fizycznej. Rekonwalescencja po ablacji zależy więc nie tylko od tego, czy były powikłania, od wieku, ogólnego stanu zdrowia pacjenta, ale także od jego zaangażowania w proces leczenia.

Ablacja chirurgiczna – jakie są wskazania i jak wygląda?

Metody chirurgiczne były pierwszymi metodami inwazyjnymi, które znalazły zastosowanie w leczeniu wielu istotnych klinicznie zaburzeń rytmu serca, takich jak:

• migotanie przedsionków,
• zespół Wolffa-Parkinsona-White'a,
• pozawałowy częstoskurcz komorowy,
• częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym.

Niemniej jednak zdecydowaną większość wymienionych powyżej arytmii leczy się obecnie za pomocą ablacji przezskórnej, która niesie ze sobą mniejsze ryzyko powikłań, także śmiertelnych. Leczenie kardiochirurgiczne na dzień dzisiejszy znajduje zastosowanie tylko w niektórych przypadkach chorych z migotaniem przedsionków lub częstoskurczem komorowym po zawale serca.

Obciążający dla chorego charakter operacji przeprowadzanej od strony wsierdzia – potrzeba zastosowania krążenia pozaustrojowego i możliwe powikłania śród- i okołozabiegowe powodują, że operację antyarytmiczną przeprowadza się najczęściej jako uzupełnienie operacji zastawki mitralnej lub pomostowania aortalno-wieńcowego (bajpasy, skrót – CABG). Obecnie możliwe jest wykonanie ablacji nasierdziowej na bijącym sercu, z użyciem metod mało inwazyjnych i endoskopowych.Skuteczność leczenia kardiochirurgicznego ocenia się na 70–90 proc. w zależności od ośrodka przeprowadzającego zabieg.

Nieudana ablacja wymaga najczęściej powtórzenia. O dalszym leczeniu decyduje lekarz prowadzący.

Ablacja – migotanie przedsionków

Pierwsze techniki zabiegowe kardiochirurgicznego leczenia migotania przedsionków zakładały wykonanie licznych nacięć, aby wytworzyć bariery przewodzenia i uniemożliwić utrwalanie arytmii. Technika chirurgiczna ulegała kolejnym modyfikacjom w kierunku izolacji żył płucnych, najczęściej z zastosowaniem dodatkowych nacięć. W dalszej ewolucji skalpel został zastąpiony technikami ablacyjnymi używającymi różnych źródeł energii, takich jak: prąd o częstotliwości radiowej, niskie temperatury, mikrofale, ultradźwięki, laser.

Wskazania do ablacji chirurgicznej migotania przedsionków obejmują:

• chorych z objawami (dolegliwościami) z powodu migotania przedsionków, poddawanych innej operacji kardiochirurgicznej;
• wyselekcjonowanych chorych bez objawów (dolegliwości) z powodu migotania przedsionków, poddawanych operacji serca, o ile ablacja wiąże się z minimalnym ryzykiem powikłań śród- o okołooperacyjnych;
• chorych z objawami (dolegliwościami) z powodu migotania przedsionków, którzy preferują leczenie chirurgiczne, u których podjęta została co najmniej jedna próba ablacji przezskórnej, nie są kandydatami do zabiegu ablacji przezskórnej (np. z powodu przeciwwskazań).