Chłoniak nieziarniczy – przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Czym są chłoniaki nieziarnicze?

Chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma, NHL) to choroby nowotworowe układu chłonnego, w których następuje nieprawidłowy rozrost jednego z rodzaju komórek limfoidalnych (układu odpornościowego – limfocytów lub komórek macierzystych, z których powstają). Są bardzo zróżnicowaną grupą chorób o odmiennym obrazie klinicznym, przyczynach, predyspozycjach, częstości występowania, agresywności, sposobie leczenia i rokowaniu.

Można jednak zauważyć pewną zależność – u dorosłych częściej występują podtypy o mniejszej złośliwości i agresywności, natomiast nieziarnicze chłoniaki u dzieci cechuje zwykle duża szybkość progresji, wysoka złośliwość i znaczna agresywność kliniczna.

Chłoniaki nieziarnicze to bardzo zróżnicowana grupa chorób. Wybrane rodzaje nowotworu to:

• nowotwory limfoidalne z komórek prekursorowych – chłoniak limfoblastyczny z komórek T lub B;
• chłoniak limfocytowy;
• chłoniak grudkowy;
• pierwotny jelitowy chłoniak grudkowy;
• pierwotny skórny z dużych komórek;
• chłoniak rozlany;
• ziarniniak grzybiasty;
• zespół Sézary’ego;
• pierwotny skórny chłoniak z dużych komórek anaplastyczny;
• pierwotny skórny;
• chłoniak z dużych komórek.

Podział kliniczny chłoniaków nieziarniczych

Z klinicznego punktu widzenia chłoniaki dzieli się ze względu na agresywność:

• indolentne (powolne) – przeżycie w przypadku nieleczonej choroby jest mierzone w latach, w tej grupie znajduje się 35–40% wszystkich chłoniaków nieziarniczych, znajdują się tutaj między innymi: chłoniak grudkowy, chłoniak limfocytowy, chłoniak strefy brzeżnej, ziarniniak grzybiasty;
• agresywne – przeżycie w przypadku braku leczenia mierzone jest w miesiącach, do tej grupy zalicza się prawie 50% chłoniaków nieziarniczych, a najczęstsze podtypy to: chłoniak rozlany z dużych komórek B, chłoniak z obwodowych komórek T, chłoniak z dużych komórek anaplastyczny;
• bardzo agresywne – przy braku leczenia przeżycie mierzy się w tygodniach lub dniach, są najrzadszymi chłoniakami nieziarniczymi (około 5%); przykładem jest chłoniak Burkitta.

Jakie są przyczyny rozwoju chłoniaka nieziarniczego?

W większości przypadków są nieznane. Badania naukowe ujawniły kilka czynników, które zwiększają szansę na rozwój nieziarniczego chłoniaka:

• czynniki infekcyjne (infekcje wirusowe):
  • wirus Epstein-Barr – związek z chłoniakiem Burkitta, mięsakiem z komórek dendrytycznych grudek chłonnych, pozawęzłowym chłoniakiem z komórek NK/T;
  • wirus ludzkiej białaczki z komórek T HTLV – jak sama nazwa wskazuje, jest jedną z przyczyn chłoniaka z komórek T;
  • helicobakter pylori – ma związek z chłoniakiem żołądka;
  • HHV-8 – ten wirus zwiększa szansę na rozwój pierwotnego chłoniaka wysiękowego oraz chłoniaka z dużych komórek B powstałych w przebiegu wieloośrodkowej choroby Castlemana;
  • wirus WZW typu C – jest czynnikiem ryzyka rozwoju śledzionowego chłoniaka strefy brzeżnej z komórek B;
  • infekcja wirusem HIV – predysponuje do dużej grupy chłoniaków;
• chemikalia: polichlorowane bifenyle, dioksyny, fenytoina, niektóre herbicydy;
• uprzednie leczenie: radioterapia i chemioterapia;
• choroby genetyczne: zespół Klinefeltera, zespół ataksja-teleangiektazja, zespół Chediaka-Higashiego;
• choroby autoimmunologiczne: zespół Sjögrena, celiakia, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy.

Chłoniak nieziarniczy – objawy

Objawy chłoniaka nieziarniczego są bardzo niespecyficzne, ponieważ nowotwór może rozwinąć się praktycznie w każdym miejscu w organizmie. Choroba rozwija się skrycie i często z pierwszymi symptomami pacjent trafia do szpitala w stanie nagłym (nawet zagrożenia życia).

Mogą to być:

• zespół żyły głównej górnej (węzły chłonne zajęte przez chłoniaka uciskają na te naczynie),
• obstrukcja (zatkanie) dróg oddechowych,
• niedrożność jelit,
• kompresja rdzenia kręgowego,
• tamponada osierdziowa,
• limfatyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• zespół lizy (rozpadu) guza,
• wodonercze,
• incydent zatorowo-zakrzepowy.

Inne objawy mogące wskazywać na chłoniaka nieziarniczego, które powinny skłonić do udania się do lekarza, to między innymi:

• długo utrzymująca się gorączka bez żadnej znanej przyczyny,
• nocne poty,
• chudnięcie bez wyraźnej przyczyny (więcej niż 10% masy ciała w ciągu pół roku),
• wyczuwalne powiększone węzły chłonne (najczęściej niebolesne, zbite),
• bóle brzucha o nieznanym pochodzeniu,
• żółtaczka,
• krew w stolcu,
• objawy niedokrwistości (osłabienie),
• bladość skóry,
• przyspieszenie tętna.

Diagnostyka chłoniaka nieziarniczego

Najważniejszym badaniem jest pobranie całego węzła chłonnego do przebadania przez histopatologa pod mikroskopem. Z tego materiału wykonuje się pogłębioną analizę cytogenetyczną i molekularną, by dokładnie ustalić podtyp choroby.

W celu określenia, czy są zajęte inne narządy, lekarz może zalecić wykonanie diagnostyki obrazowej:

• ultrasonografia,
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny,
• pozytonowa tomografia emisyjna (badanie PET).

Niezbędne jest również biopsja szpiku kostnego (by zobaczyć, czy jest zajęty przez chłoniaka). Gdy lekarz podejrzewa rozsiew choroby do ośrodkowego układu nerwowego, może zdecydować się na pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez punkcję lędźwiową.

Chłoniak nieziarniczy – leczenie i rokowanie

Jest zależne od agresywności chłoniaka nieziarniczego, podtypu chłoniaka oraz czynników związanych ze stanem pacjenta (wiek, choroby współistniejące, prognoza).

W chłoniakach indolentnych metodą z wyboru we wczesnych stadiach jest radioterapia – pozwala na eliminację choroby. W przypadku późnego stadium zaawansowania choroby zaleca się chemioterapię, jednak dopiero w momencie wystąpienia objawów.

Większość indolentnych chłoniaków nieziarniczych w dużym stadium zaawansowania jest nieuleczalna. Wyjątkiem są np. chłoniaki typu MALT żołądka – eradykacja (usunięcie) wywołującej go bakterii Helicobakter Pylori pozwala na cofniecie się choroby w 70-80% przypadków. Rokowanie jest zwykle dobre – z chorobą można żyć wiele lat.

Chłoniaki agresywne są wrażliwe na chemioterapię. Typowo wykorzystywany schemat powoduje remisję (czyli cofnięcie się choroby) u więcej niż połowy chorych, a pełne wyleczenie u 1/3. Rokowanie zależy od rozpoznania i reakcji na chemioterapię. Chłoniaki o bardzo agresywnym przebiegu wymagają stosowania bardzo intensywnej chemioterapii opartej o wiele toksycznych leków. Rokowanie jest zmienne.