Chłoniak śródpiersia – przyczyny, objawy, badania, różnicowanie, leczenie, rokowanie

Chłoniak śródpiersia – nowotwór węzłów chłonnych

Chłoniak śródpiersia jest rodzajem nowotworu wywodzącego się z komórek układu chłonnego, tj. limfocytów. Limfocyty w warunkach fizjologicznych (prawidłowych) stanowią o odporności człowieka. Produkują odpowiednie przeciwciała lub aktywują inne komórki odpornościowe do niszczenia bakterii i wirusów.

W zależności od funkcji tych komórek można je podzielić na:

• limfocyty B – produkują przeciwciała i prezentują antygeny innym limfocytom,
• limfocyty T cytotoksyczne – bezpośrednio niszczą komórki bakteryjne lub komórki organizmu zakażone wirusem,
• limfocyty Th- pomocnicze – udział w prezentacji antygenu innym komórkom,
• limfocyty NK – mogą bez udziału innych komórek niszczyć bakterie.

Węzły chłonne w śródpiersiu zbudowane są z rdzenia i kory, bogatej w opisane limfocyty. Chłoniak piersiowy jest nowotworem wywodzącym się z węzłów chłonnych w klatce piersiowej, gdzie podstawową komórką jest limfocyt. Nie są do końca poznane przyczyny rozwoju choroby, ale wiadomo obecnie, że limfocyty w chłoniakach tracą zdolność do obumierania co prowadzi do wzrostu ich ogólnej liczby w organizmie człowieka. Bilans komórkowy chłoniaku klatki piersiowej jest stale dodatni, ponieważ w węzłach chłonnych powstają ciągle nowe komórki, a stare nie podlegają zniszczeniu. Końcowym efektem tych zmian na poziomie komórkowym jest powiększanie się węzłów chłonnych śródpiersia.

Czynnikami ryzyka złośliwego chłoniaka są m.in. narażenie na zanieczyszczenia (dioksyny, benzopiren), wirusy onkogenne- HTLV, HIV, EBV- tzw. wirus Ebsteina-Barr, promieniowanie jonizujące. Chłoniak jest klinicznie złośliwy ze względu na zdolność do naciekania sąsiadujących tkanek śródpiersia.

To też może Cię zainteresować: Guzek na szyi – co może oznaczać?

Chłoniak piersiowy – jakie są przyczyny?

Nie znaleziono jak dotychczas jednego źródła chłoniaka pierwotnego śródpiersia. W części przypadków rolę w patogenezie odgrywają wirusy: EBV (Ebstein Barr Virus) – odpowiedzialny m.in. za mononukleozę zakaźną, wirus HTLV-1- powoduje niektóre chłoniaki T-komórkowe. Wirusy HIV (powodujący AIDS). HBV i HCV na tyle upośledzają prawidłową odporność, że organizm nie potrafi skutecznie usuwać nowo powstałych komórek nowotworowych.

Sam mechanizm powstawania chłoniaka jest dość skomplikowany i wiąże się z upośledzeniem apoptozy, czyli zjawiska samozniszczenia komórki, w czasie gdy jest ona uszkodzona, np. przez promieniowanie jonizujące lub wspominane wirusy. Nie bez znaczenia są czynniki środowiskowe:

• pestycydy,
• herbicydy,
• zanieczyszczenie środowiska.

Przebycie chemio- lub radioterapii z powodu innych chorób nowotworowych po kilku lub kilkunastu latach może skutkować wtórnym nowotworem śródpiersia. Do innych przyczyn zalicza się choroby autoimmunologiczne, takie jak zespół Sjӧrgrena.

Czytaj również: Guzek pod pachą – jakie są przyczyny zgrubienia pod pachą?

Chłoniak klatki piersiowej – objawy

Kliniczne objawy chłoniaka śródpiersia wynikają z jego lokalizacji pierwotnej. Szybkie powiększenie się węzłów chłonnych w okolicy szyi może powodować napinanie torebki węzła, co skutkuje uczuciem rozpierania w szyi i znaczny dyskomfort.

W zaawansowanej chorobie guz w śródpiersiu daje objawy z ucisku, masa tkankowa rozrasta się wewnątrz śródpiersia (powiększone węzły chłonne śródpiersia) naciekając na wnęki płuc (chłoniak płuc), oskrzela, worek osierdziowy (objawy zapalenia osierdzia i zapalenia śródpiersia).

Wysięk w worku osierdziowym może być skąpy i przez to nie dawać typowych objawów, z czasem jednak uciska na struktury serca powodując tachykardię i pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego oraz ból śródpiersia. Przy zajęciu struktur śródpiersia narastają objawy ogólne (tzw. objawy B):

• świąd skóry, nasilony po kąpieli, również w godzinach nocnych,
• spadek masy ciała, gorączka bez uchwytnej przyczyny,
• uczucie zmęczenia.

Chłoniak na płucach sprzyja pojawieniu się duszności wysiłkowych. Węzły chłonne w klatce piersiowej są powiększone w specyficzny sposób. Mogą być miękkie, zwarte i dawać nieprzesuwalne względem podłoża pakiety (chłoniak węzłów chłonnych). Rozrastający się nowotwór produkuje związek białkowy nazywany kachektyną (TNF-alpha), która sprzyja utracie apatytu i masy ciała, osłabieniu mięśni i ogólnemu rozbiciu i wg niektórych badaczy depresję. Powiększeniu ulega wątroba i śledziona (hepatosplenomegalia). We krwi może pojawić się anemia i małopłytkowość.

Niektóre chłoniaki mają zdolność przechodzenia w groźniejszą postać, np.w białaczkę limfoblastyczną, co powoduje zaburzenia w rozmazie krwi, częste infekcje, niedokrwistość i skazę krwotoczną. Guzy śródpiersia przedniego mogą powodować poszerzenie żył szyjnych oraz istotny ból w śródpiersiu.

Czytaj również: Guzek pod pachą – jakie są przyczyny zgrubienia pod pachą?

Chłoniak śródpiersia z dużych komórek B i inne zmiany w śródpiersiu

Część chłoniaków jako zmiana w śródpiersiu przebiega agresywnie z objawami ogólnymi: spadek masy ciała, poty nocne, duszności i osłabienie. Wymusza to szybką diagnostykę wstępną (pobranie materiału na morfologię, OB, badania biochemiczne oraz badania obrazujące płuca i śródpiersie). Radiogram klatki piersiowej (RTG) uwidacznia sylwetkę serca oraz wnęki płucne i wstępnie wyklucza nieprawidłowe masy chłoniaka śródpiersia. Dokładnym badaniem jest tomografia komputerowa. Pozwala precyzyjnie określić położenie chłoniaka śródpiersia górnego. Badaniem ostatecznie potwierdzającym rozpoznanie jest histopatologia, tj. badanie wycinka tkanki pod mikroskopem, gdzie stwierdza się zatarcie struktury węzła chłonnego sródpiersia oraz naciek limfocytów na torebkę węzła. Najlepiej pobrać węzły chłonne w całości, np. z dołu pachowego. Jest to trudne zadanie w przypadku węzłów chłonnych piersiowych, do pobrania tych struktur służy tzw. mediastinoskopia.

DLBCL to chłoniak śródpiersia z dużych komórek B przebiegający dość agresywnie z zajęciem narządów klatki piersiowej. Kluczowe w jego rozpoznaniu jest pobranie węzła chłonnego zajętego procesem chorobowym. Elementem badania mikroskopowego jest również tzw. immunohistochemia - czyli znakowanie immunologiczne markerów chłoniaków (w kartach informacyjnych ze szpitali hematologicznych znaleźć można opisy chłoniaków wg typowania CD- czyli tzw. gronek różnicowania. Każdy z nich ma swój określony profi gronek CD. Przykładowo chłoniak z limfocytów B ma oznaczenia CD20, CD 22, CD79a, z limfocytów T-CD4, CD8, CD7, z komórek NK- CD56). W znacznym stopniu pozwala doprecyzować rozpoznanie i ustalić efektywne i nowoczesne leczenie. Różnicowanie chłoniaków polega także na wykluczeniu raka śródpiersia o innej budowie tkankowej, m.in. raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego oskrzeli, również lokalizującego się w strukturach śródpiersia.

Czytaj również: Chłoniak nieziarniczy – przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Chłoniak w klatce piersiowej – jakie badania wykonać?

Morfologia krwi obwodowej w chłoniakach śródpiersia może wykazywać wiele odchyleń: anemia- wynika z przewlekłego zapalenia lub utraty krwi przez krwawienie, małopłytkowość może wynikać ze wzmożonej aktywności śledziony w zakresie wychwytywania ciałek krwi, niedobór krwinek białych (leukopenia) może wynikać z upośledzonej funkcji szpiku kostnego, co można wykazać po biopsji szpiku, nadmiar krwinek białych to efekt toczącego się współistniejącego zakażenia lub nacieków chłoniaka w szpiku.

Do badań z krwi w wykryciu chłoniaka śródpiersia zalicza się:

• biochemia nerek i wątroby,
• aktywność enzymu LDH (dehydrogenaza mleczanowa) do oceny rozpadu komórek,
• specjalne białko B2- mikro-globulina,
• badania wykluczające wirusy, w kierunku HIV, HCV, HBV (wirusy zapalenia wątroby).

Diagnostyka obrazowa polega na wykorzystaniu technik USG, radiologicznych- rutynowego zdjęcia klatki piersiowej, tomografii komputerowej klatki piersiowej oraz nowoczesne badania PET służące do oceny rozmiaru guza śródpiersia i stopnia zajęcia węzłów chłonnych klatki piersiowej. Jest to badanie, które mówi o metabolizmie komórkowym ciała. Na podstawie tego badania można wcześnie wykryć miejsca w organizmie, w którym zwiększony jest wychwyt glukozy. Pośrednio znajduje się wtedy miejsca wznowy nowotworów. W przypadku niektórych postaci chłoniaka (chłoniak Hodkina) badanie to pozwala określić ryzyko wznowy i wdrożyć wczesne leczenie.

Leczenie chłoniaka śródpiersia – rokowanie

Podstawę leczenia chłoniaków śródpiersia stanowi chemioterapia w schematach wielolekowych. Do częstych pozycji wymienianych w leczeniu należą: bleomycyna, doksorubicyna, glikokortykoidy (sterydy), etopozyd.

Leki te mają różne punkty uchwytu. Niszczą one DNA komórek dzielących się i są nieswoiste- tzn. atakują zarówno komórki rakowe, jak i zdrowe- dzielące się komórki nabłonka jelit lub mieszków włosowych. Stąd ich działania niepożądane; wypadanie włosów czy biegunka. Skutkami odległymi mogą być również nowotwory wtórne. W agresywnych chłoniakach śródpiersia górnego oprócz klasycznej chemioterapii stosuje się nowoczesne leczenie biologiczne- bardziej swoiste dla komórek rakowych. Są to przeciwciała przeciwko białkom na powierzchni limfocytów. Mają mniej działań niepożądanych niż leki klasyczne, choć w ich stosowaniu należy liczyć się z ryzykiem nasilonej reakcji uczuleniowej. W zależności od precyzyjnego rozpoznania histologicznego chłoniaka węzłów chłonnych oraz jego stadium zaawansowania może być potrzebna również radioterapia.

Rokowanie i wyleczalność zależy od rodzaju nowotworu węzłów chłonnych oraz stopnia zaawansowania choroby. Te bardziej agresywne odmiany guzów w klatce piersiowej charakteryzują się przeżyciem 5-letnim na poziomie ok. 50 proc. Oznacza to, że połowa chorych umrze przed upływem 5 lat od rozpoznania.

Bibliografia:

• Maurer JM i wsp. Event-Free Survival at 24 Months Is a Robust End Point for Disease-Related Outcome in Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With Immunochemotherapy. J Clin Oncol. 2014 Apr 1; 32(10) : 1066-1073.
• Bellesso M, Xavier FD. I wsp. Disease progression after R-CHOP treatment associated with the loss of CD20 antigen expression. Rev Bras Hematol Hemoter. 2011; 33(2): 148-150.
• Morton LM, Slager SL i wsp. Etiologic Heterogeneity Among Non-Hodkin Lymphoma Subtypes: The InterLymph Non-Hodkin Lymphoma Subtypes Project. J Natl Cancer Inst Monogr. 2014 Aug(48): 130-144.
• Karantanos T., Politikos I i wsp. Advances in the pathophisiology and treatment of relapsed/refractory Hodkin’s lymphoma withe an emphasis on targeted therapies and transplantation strategies. Blood Lymphat Cancer. Author manuscript; 2017; 7: 37-52.
• Kaiser LR: Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Wyd. 4th. McGraw-Hill, 2008, s. 1853–1854 (definicja mediastinoskopii).
• Berthold-Losieben M, Himmerich H., The TNF-alpha system: functional astpects in depression, narcolepsy and psychopharmacology. Curr Neuropharmacol. 2008 Sep; 6(3): 193-202.