Gorączka neutropeniczna – czynniki ryzyka, objawy, antybiotykoterapia, powikłania po chemioterapii

Gorączka neutropeniczna – przyczyny

Neutropenia, czyli obniżenie bezwzględnej liczny neutrofilów – frakcji białych krwinek odpowiedzialnych za procesy odpornościowe, to jedno z najczęstszych powikłań leczenia przeciwnowotworowego. W chorobie nowotworowej do neutropenii może dojść zarówno na skutek prowadzonego leczenia, które wpływa toksycznie na szpik kostny, jak i w wyniku bezpośredniego naciekania szpiku przez komórki nowotworowe. Upośledzenie odporności, związane z obniżeniem liczby neutrofilów, prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju infekcji bakteryjnej.

Gorączka przy nowotworze pojawia się jako odpowiedź organizmu na toczące się zakażenie. Rozpoznanie czynnika odpowiedzialnego za infekcję możliwe jest tylko w części przypadków (badania szacują, że jest to jedynie 20–30 proc. chorych). Najczęściej izolowanymi bakteriami są ziarenkowce Gram-dodatnie, w dalszej kolejności pałeczki jelitowe Enterobacteriaceae (np. Escherichia, Klebsiella) oraz pałeczki Gram-ujemne niefermentujące (np. Pseudomonas).

Izolowana neutropenia (niskie neutrofile, neutrofile poniżej normy) bez towarzyszącej gorączki może być wywołana również innymi czynnikami, do których zalicza się przewlekłe zakażenia wirusowe (głównie patogenami z grupy wirusowych zapaleń wątroby: WZW B oraz WZW C), niektóre leki, choroby autoimmunologiczne (na przykład toczeń rumieniowaty układowy), a także zatrucia metalami ciężkimi.

Neutropenia u dziecka może być też symptomem wrodzonych zaburzeń odporności oraz zespołów genetycznych, w których obniżenie liczby neutrofilów jest tylko jednym z objawów.

Przeczytaj też: Gorączka u dziecka bez innych objawów

Gorączka neutropeniczna – objawy

Aby rozpoznać gorączkę neutropeniczną, konieczne jest spełnienie dwóch podstawowych kryteriów. Zgodnie z wytycznymi NCCN są to:

1. stwierdzenie temperatury w jamie ustnej ≥ 38,3°C w pojedynczym pomiarze lub ≥ 38°C utrzymującej się przez ≥ 1 godzinę,
2. liczba neutrofilów < 500/µl lub przewidywany spadek do < 500/µl w ciągu 48 godzin.

Do objawów neutropenii, które mogą zostać zauważone przez pacjenta należy uczucie osłabienia, rozbicia, bóle mięśniowe oraz pogorszenie ogólnego samopoczucia.

Przeczytaj też: Jak leczyć ból nowotworowy?

Gorączka neutropeniczna – kryteria rozpoznania

Z punktu widzenia pacjenta oraz lekarza pierwszego kontaktu, do którego zgłasza się chory z gorączką w czasie chemioterapii, najistotniejsze jest wykonanie badania morfologii z rozmazem manualnym, które umożliwia ocenę bezwzględnej ilości neutrofilów. Gorączka w chorobie nowotworowej nie powinna być leczona za pomocą leków doraźnych, bez wcześniejszej właściwej diagnostyki jej przyczyn.

W trakcie diagnostyki gorączki neutropenicznej lekarz zbierze też wywiad, który może obejmować takie pytania, jak rodzaj nowotworu oraz stosowanej chemioterapii, datę podania ostatniej dawki leku, objawów, jakie obecnie występują oraz chorób współistniejących.

Dalsze badania diagnostyczne (w tym badania laboratoryjne, posiew krwi, diagnostyka obrazowa) zależą od indywidualnego przebiegu choroby oraz istniejących czynników ryzyka.

Leczenie gorączki neutropenicznej

Leczenie chorego z gorączką neutropeniczną może być prowadzone zarówno w domu pacjenta, jak i w warunkach szpitalnych. W zależności od stopnia nasilenia choroby, dodatkowych czynników ryzyka, chorób współistniejących oraz rokowania, lekarz podejmuje decyzję o sposobie prowadzenia terapii.

Najważniejszą składową leczenia chorych z gorączką neutropeniczną po chemioterapii/ radioterapii jest szybkie włączenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania. Z uwagi na konieczność jak najszybszego rozpoczęcia leczenia, antybiotyk włączany jest przed uzyskaniem wyników posiewów mikrobiologicznych.

Antybiotykoterapia przy gorączce neutropenicznej może być prowadzona drogą doustną lub dożylną w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych – wybór sposobu podawania leku zależy od ogólnego stanu chorego. Po uzyskaniu wyników posiewów możliwa jest modyfikacja leczenia z uwzględnieniem lekowrażliwości wyhodowanego szczepu bakterii.

Drugim elementem leczenia gorączki po chemii jest zastosowanie preparatu G-CSF – czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów. Lek podawany jest w postaci iniekcji podskórnych, a jego działanie powoduje wzrost liczby neutrofilów poprzez zwiększenie ich produkcji i przyspieszenie dojrzewania. Leczenie włączane jest w ramach tak zwanej profilaktyki wtórnej i ma na celu zmniejszenie neutropenii po chemioterapii. W niektórych przypadkach leczenie G-CSF jest stosowane już od pierwszego cyklu chemioterapii, w ramach profilaktyki pierwotnej neutropenii.

Gorączka neutropeniczna – czynniki ryzyka wystąpienia powikłań

Przy gorączce neutropenicznej czynnikiem ryzyka powikłań jest przede wszystkim stopień zaawansowania neutropenii oraz czas utrzymywania się poziomu neutrofilów poniżej normy. Na groźne skutki uboczne gorączki nowotworowej w największym stopniu narażeni są pacjenci z neutropenią poniżej 100/µl przewidywalnie trwającą 7–10 dni. Większym ryzykiem powikłań obarczone są również osoby cierpiące na choroby współistniejące.

Ocenie ryzyka powikłań oraz będącego ich skutkiem zgonu służy system MASCC, który pozwala na ocenę nasilenia choroby zgodnie z kryteriami, takimi jak m.in. obecność hipotensji, POChP, konieczność nawadniania żylnego, wiek.

Powikłaniem gorączki neutropenicznej może być uogólnienie infekcji i rozwój posocznicy bakteryjnej, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Wcześnie włączone leczenie zmniejsza ryzyko groźnych powikłań choroby.

Czy gorączce neutropenicznej można zapobiec?

Pacjenci z chorobą nowotworową, poddawani leczeniu uszkadzającemu szpik i ze zdiagnozowaną neutropenią powinni przestrzegać tak zwanego reżimu sanitarnego, zwłaszcza dokładnie myć i odkażać dłonie oraz korzystać z maseczek zasłaniających usta i nos.

Aby uniknąć gorączki neutropenicznej po chemioterapii, nie zaleca się również przebywania w dużych skupiskach ludzi, a także przeprowadzania prac z narażeniem na zwiększone stężenie zarodników grzybów (na przykład duże prace remontowe). W uzasadnionych przypadkach lekarz włącza profilaktykę antybiotykową i/lub przeciwgrzybiczną w postaci leków doustnych.