Mielodysplazja szpiku – czym się charakteryzuje?

Czym jest mielodysplazja szpiku?

Zespoły dysplastyczne, inaczej mielodysplazja szpiku (MDS – ang. Myelodysplastic syndrome) to grupa chorób układu krwiotwórczego charakteryzująca się niewłaściwym rozrostem komórek krwi, który prowadzi do nieefektywnej ich syntezy. Stan taki może przeobrażać się w ostre białaczki szpikowe. Wówczas szpik staje się niewydolny i nie jest w stanie zapewnić odpowiedniej ilości krwinek czerwonych, leukocytów i płytek krwi dla ustroju.

Dzieje się tak ze względu na zmiany w materiale genetycznym komórek macierzystych szpiku prowadzące do zaburzeń syntezy i dojrzewania komórek. W szpiku kostnym możemy obserwować prawidłowe lub nawet zwiększone ilości komórek. Nie przekłada się to jednak na ich ilość w krwiobiegu, gdzie mamy cały czas do czynienia z cytopenią (brakiem komórek). Jest to wynikiem nasilonej zaprogramowanej śmierci komórek. Wraz z postępem choroby, ilość komórek w szpiku zwiększa się, co jest związane z narastającymi mutacjami genetycznymi. W tym stadium może dojść do przemiany stanu jakim jest mielodysplazja szpiku w ostrą białaczkę szpikową.

Kto najczęściej dotyczy mielodysplazja szpiku?

Zapadalność roczna w Europie kształtuje się na poziomie 2,1-12,6/100 000. Zespoły mielodysplastyczne to przede wszystkim choroba osób w podeszłym wieku. Średni wiek zachorowań wynosi 65-75 lat, a zapadalność w grupie wiekowej powyżej 70 roku życia wynosi 15-50/100 000. Zespoły mielodysplastyczne są bardzo rzadkie wśród dzieci. Choroba ta występuje też zdecydowanie częściej u mężczyzn, bo dwa razy częściej niż u kobiet.

Mielodysplazja szpiku – przyczyny

Najczęściej trudno ustalić przyczynę uszkodzenia szpiku. Znane są różne czynniki ryzyka mogące prowadzić do zespołu mielodysplastycznego, takie jak:

• narażenie na związki chemiczne – benzen, toluen, ksylen, chloramfenikol, herbicydy, pestycydy, nawozy sztuczne, farby do włosów,
• metale ciężkie,
• dym tytoniowy,
• promieniowanie jonizujące,
• leki stosowane w leczeniu chorób nowotworowych (cytostatyki).

Czasami zespół mielodysplastyczny może się rozwinąć w przebiegu niedokrwistości plastycznej.

Mielodysplazja szpiku – objawy

Objawy mielodysplazji szpiku nie są charakterystyczne i z reguły są związane z brakiem komórek we krwi obwodowej:

• niedokrwistość – występuje u większości chorych i jest związana z przewlekłym zmęczeniem, trudnościami z oddychaniem, uczuciem zimna i czasami bólami w klatce piersiowej,
• neutropenia (zmniejszona ilość granulocytów obojętnochłonnych - komórek, które szybko reagują na obce substancje i na zagrożenie), jest przyczyną trudnych do wyleczenia zakażeń bakteryjnych i grzybiczych,
• małopłytkowość – zwiększone ryzyko i wydłużony czas krwawień oraz częste wybroczyny podskórne (siniaki).

Często zdarza się również powiększenie wątroby i/lub śledziony.

Mielodysplazja szpiku – rozpoznanie

Za zespół mielodysplastyczny możemy uznać chorobę obejmującą zmniejszoną ilość komórek krwi (niedokrwistość, leukopenia lub małopłytkowość). Jednocześnie trzeba stwierdzić cechy nieprawidłowości w syntezie komórek krwi.

Morfologia krwi

Pierwszym i najważniejszym badaniem jest morfologia krwi. Zespoły mielodysplastyczne są często wykrywane przypadkowo podczas kontrolnej morfologii. W morfologii mogą pojawić się liczne odchylenia. Najczęstsza jest niedokrwistość normocytowa lub częściej makrocytowa występująca prawie u wszystkich chorych. Następnie możemy spotkać się z leukopenią (u 50% chorych) z neutropenią.

Leukocyty wykazują zmniejszoną liczbę segmentów jądra neutrofilów, często zmniejszoną ilość ziarnistości w cytoplazmie. Częsta (25%) jest też małopłytkowość. W skrajnych przypadkach mamy do czynienia z niewydolnością wszystkich 3 linii krwiotwórczych i pancytopenią (brak erytrocytów, leukocytów i płytek krwi). Pozostałe erytrocyty wykazują defekty błony komórkowej i szybciej się rozpadają dając czasami objawy spotykane w napadowej nocnej hemoglobinurii.

Biopsja szpiku

Drugim ważnym badaniem jest biopsja szpiku, gdzie oceniana jest komórkowość szpiku i ilość blastów (komórki krwi we wczesnym stadium rozwoju). Dalej następują badania cytogenetyczne, gdzie poszukuje się nieprawidłowości cytogenetycznych takich jak delecje 7q, 5q czy monosomie 7 chromosomu.

Zespoły mielodysplastyczne – leczenie

Leczenie zespołów mielodysplastycznych zakłada przede wszystkim łagodzenie objawów zmniejszonej ilości komórek krwi we krwi obwodowej i podnoszenie jakości życia chorych. Stara się też zapobiec przejściu mielodysplazji szpiku w ostrą białaczkę szpikową. Ze względu na to, że większość chorych jest w podeszłym wieku, nie można zastosować u nich silnej chemioterapii. Przed rozpoczęciem leczenia, kluczowe jest ustalenie ryzyka związanego z chorobą i prawdopodobieństwa jej transformacji do białaczki. Robi się tak za pomocą formularza IPSS.

Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych

Jedyną metoda leczenia mielodysplazji szpiku gwarantująca wyleczenie jest allogeniczny przeszczep komórek macierzystych od dawcy niespokrewnionego. Jest to jednak procedura obarczona duży ryzykiem około – 40% śmiertelności w rok po zabiegu, 16-30% nawrotów po przeszczepie. Mimo tego, wśród chorych poniżej 65. roku życia dąży się do wykonania przeszczepu. Kwalifikuje się również chorych z wysokim ryzykiem progresji choroby. Żeby móc z powodzeniem wykonać przeszczep, chory musi być w dobrym stanie fizycznym. U chorych powyżej 60. roku życia sugerowaną metodą jest kondycjonowanie niemieloablacyjne, które nie doprowadza do kompletnego zniszczenia szpiku biorcy.

Chemioterapia

U chorych u których mielodysplazja szpiku zmierza w kierunku ostrej białaczki stosuje się chemioterapię o podobnym składzie do stosowanych w ostrych białaczkach. Jednak najważniejszym i najczęstszym leczeniem w zespołach mielodysplastycznych jest leczenie wspomagające. Polega ono na przetaczaniu krwi (koncentratów krwinek czerwonych lub płytek). Równocześnie z przetoczeniami podaje się też często leki chelatujące (wiążące) żelazo takie jak desferoksaminę. Robi się tak ze względu na przeładowanie ustroju żelazem.

Erytropoetyna

Inną opcją terapeutyczną jest erytropoetyna, która pobudza szpik kostny do wzmożonej syntezy krwinek czerwonych. Jako czynnik wzrostowy dla leukocytów podaje się G-CSF.

Inne metody leczenia mielodysplazji szpiku

Do pozostałych opcji leczenia mielodysplazji szpiku należą inhibitory metylacji DNA (5-azacytydyna, decytabina), które powodują zmniejszenie liczby podziałów komórkowych w szpiku i tym samym hamują przejście mielodysplazji w ostrą białaczkę. Lenalidomid (Revlimid) jest lekiem z grupy leków imunomodulujących dającym dobre efekty w leczeniu. Można też stosować leki immunosupresyjne takie jak cyklosporyna A, surowica antytymocytarna i antylimfocytarna.

Mielodysplazja szpiku – rokowanie

Zespoły mielodysplastyczne rokują źle i ostatecznie prowadzą do śmierci. Średni czas przeżycia waha się od miesięcy do lat.

Rokowanie zależy od:

• podtypu zespołu mielodysplastycznego,
• wieku pacjenta.

Jedyną procedurą dającą wyleczenie jest przeszczep komórek macierzystych dający ok. 40% wyleczeń w 3 roku po przeszczepie. Niestety im starszy pacjent tym gorsze wyniki.