Pancytopenia – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Co to jest pancytopenia i jakie ma przyczyny?

Pancytopenia (w ICD-10 oznaczona jako D61) to choroba krwi, w której występuje niedobór wszystkich trzech grup prawidłowo występujących komórek krwi. Obserwuje się: niski poziom leukocytów (białych krwinek), erytrocyty poniżej normy (czerwone krwinki ) i niski poziom trombocytów (płytek krwi).

Najczęstszą przyczyną pancytopenii jest zmniejszone wytwarzanie tych komórek w szpiku, wynikające z jego uszkodzenia, np. przez niektóre leki (pancytopenia polekowa lub nowotwór. Stan ten wpływa na funkcjonowanie całego organizmu, prowadząc do osłabienia odporności, niedotlenienia i spadku krzepliwości krwi. W pancytopenii rokowanie jest zależne od postaci i przebiegu choroby.

Do grupy największego ryzyka należą pacjenci cierpiący na chorobę nowotworową lub przyjmujący przewlekle niektóre leki (częste jest także występowanie pancytopenii po chemioterapii). Może dotykać ona również ludzi przewlekle narażonych na kontakt z wybranymi środkami chemicznymi (np. benzenem) lub na promieniowanie jonizujące. U tych grup należy regularnie wykonywać morfologię krwi. Pozwala to na wychwycenie rosnącego niedoboru komórek zanim rozwiną się pełne objawy pancytopenii.

Czytaj również: Niska hemoglobina – przyczyny

Objawy pancytopenii – niedoboru elementów morfotycznych krwi

We krwi znajdują się trzy podstawowe grupy krwinek: erytrocyty przenoszące tlen do wszystkich tkanek, leukocyty zwalczające zakażenia i tworzące naszą barierę obronną, oraz trombocyty odpowiedzialne za tamowanie krwawienia i zamykanie ran.

Objawy pancytopenii wynikają ze zbyt małej liczby wszystkich tych komórek, a tym samym upośledzenia sprawowanych przez nie funkcji. Ze względu na skomplikowane podłoże tej choroby obserwuje się cały wachlarz objawów, które mogą występować w różnym nasileniu.

Można je podzielić ze względu na bezpośrednią przyczynę ich występowania:

Małopłytkowość (trombocytopenia) – objawy w pancytopenii

W przypadku niskich płytek krwi w przebiegu pancytopenii objawy są następujące:

• obecność na skórze i błonach śluzowych drobnych wybroczyn (jak po uderzeniu szczotką ryżową),
• nasilone krwawienia z małych ran lub zadrapań,
• częste i nawracające krwawienia z nosa lub dziąseł,
• nadmiernie obfite miesiączki,
• krwiomocz,
• krwawienia z przewodu pokarmowego,
• krwawienia do siatkówki, z ryzykiem utraty wzorku (przy ciężkich i szybko postępujących postaciach choroby),
• krwawienia w obrębie mózgu.

Wynikające z małej liczby czerwonych krwinek (anemia)

W rozpoznaniu pancytopenii pod uwagę należy wziąć także objawy anemii, wynikające z niedoboru czerwonych krwinek:

• zmęczenie,
• bladość,
• szybkie i/lub nieregularne bicie serca,
• brak oddechu, wrażenie braku powietrza,
• ból w klatce piersiowej,
• zawroty głowy,
• problemy z koncentracją i kojarzeniem,
• bóle głowy.

Wynikające z małej liczby białych krwinek (leukopenia)

Niskie leukocyty u chorych na pancytopenię wywołują objawy, takie jak:

• zwiększona podatność na infekcje(zwłaszcza bakteryjne i grzybicze),
• wydłużony czas trwania infekcji.

Pancytopenia a niedobór komórek krwi

Czas życia krwinki czerwonej jest dłuższy (wynosi ok. 120 dni), w porównaniu do innych krwinek, dlatego można powiedzieć, że organizm posiada ich „większy zapas”. Z tego powodu objawy niedoboru erytrocytów (anemia), pojawiają się najpóźniej i często bywają niezauważone.

Najmniej trwałe są natomiast płytki krwi, które właściwie są tylko fragmentami komórek. Niski poziom płytek krwi występuje najszybciej, dlatego dolegliwości wynikające z małopłytkowości pojawiają się najwcześniej i bywają groźne. Do najpoważniejszych należy zaliczyć krwawienia do siatkówki i do mózgu, mogące prowadzić do trwałej utraty wzroku lub zgonu.

W toku rozwoju choroby poziom białych krwinek zaczyna spadać nieco później niż poziom płytek i prowadzi do nawracających i trudnych do leczenia infekcji. Początkowo bywają to zwykłe przeziębienia, lecz z czasem mogą ewoluować w kierunku ciężkich, ogólnoustrojowych zakażeń. Pacjenci z uszkodzeniem szpiku powinni szczególnie uważać na przyjmowane leki (nawet te bez recepty), gdyż wiele z nich, stosowanych w leczeniu nawet łagodnych infekcji, może pogarszać pancytopenię poprzez swoje szkodliwe działanie na szpik.

Przyczyny pancytopenii

Pancytopenia jest spowodowana zniszczeniem komórek krwi. Dochodzi do tego na różnych etapach życia krwinek:

• zniszczenie komórek macierzystych w szpiku,
• zaburzenie dojrzewania prekursorów (elementów z których powstają krwinki) krwinek,
• niszczenie krążących krwinek.

Krwinki powstają bez przerwy w szpiku kostnym, czyli specjalnej, dobrze chronionej tkance, wypełniającej kości długie. Zawiera ona komórki macierzyste otoczone przez komórki zrębu. Komórki macierzyste, czyli,,komórki-matki” dają początek wszystkim krwinkom, natomiast komórki zrębu pełnią rolę pomocniczą i opiekuńczą, wydzielając czynniki wzrostu umożliwiające dojrzewanie krwinek. Szpik jest tkanką bardzo aktywną, dziennie produkuje 1.7 x 10 ¹¹ krwinek czerwonych, 1. x 10¹¹ leukocytów i 2 x 10¹¹ płytek krwi każdego dnia. Warto dodać, że u człowieka dorosłego jest to jedyne miejsce, gdzie zachodzi proces produkcji krwinek. Jakiekolwiek zaburzenie jego funkcji jest widoczne w obrazie morfologicznym krwi. Uszkodzenia mogą dotyczyć zarówno komórek macierzystych, jak i wspominanych już komórek zrębu

Pancytopenia po chemioterapii

Uszkodzenie szpiku spowodowane lekami jest jedną z częstszych przyczyn pancytopenii.

Preparaty stosowane w chemioterapii mają na celu zabicie, lub zahamowanie podziału komórkowego komórek charakteryzujących się szybkim namnażaniem. Do takich przede wszystkim zalicza się komórki nowotworowe, ale niestety także szpik kostny, błony śluzowe czy włosy. Cały czas trwają intensywne badania mające na celu opracowanie leku, który działałby bardziej wybiórczo tylko na komórki nowotworowe.

Zazwyczaj toksyczność preparatów chemioterapeutycznych bezpośrednio zależy od przyjętej dawki, jednak może się zdarzyć tak, że nawet mała dawka okaże się szkodliwa. Wynika to ze specyficznej reakcji zależnej od danego człowieka i nie można jej wcześniej przewidzieć. Nazywa się to idiosynkrazją. Należy jednak pamiętać, że takie sytuacje należą do rzadkości.

Radioterapia

Podobnie jak chemioterapia, radioterapia, czyli naświetlanie promieniowaniem jonizującym również działa szkodliwie na szpik. Z tego powodu ludzie poddani agresywnej terapii przeciwnowotworowej są narażeni na uszkodzenie szpiku i pancytopenię bardziej niż inni.

Pancytopenia po lekach

Należy pamiętać, że niektóre z antybiotyków (np. chloramfenikol, tetracykliny), lub powszechnie stosowanych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (np. naproksen, diklofenak) jeśli są przyjmowane przewlekle, również mogą powodować zaburzenia funkcji szpiku. Na szczęście, wiele z polekowych uszkodzeń ustępuje po odstawieniu szkodliwego preparatu.

Nowotwór układu krwiotwórczego

Następną przyczyną pancytopenii może być wyparcie zdrowej tkanki szpiku przez nacieki nowotworowe. Z tego powodu przy podejrzeniu pancytopenii często wykonuje się biopsję szpiku – pozwala to na obejrzenie komórek pod mikroskopem i jednoznaczną odpowiedz na pytanie czy przyczyną pancytopenii jest nowotwór.

Pancytopenia a infekcje

Zdarza się również, że do uszkodzenia szpiku dochodzi w wyniku reakcji po infekcji np. wirusowego zapalenia wątroby, lub zakażenia wirusem Epstein-Barr. Najczęstszym infekcyjnym czynnikiem mogącym wywołać zaniki, czyli aplazję szpiku jest ostre wirusowe zapalenie wątroby. Może ono wystąpić od 1 do 2 miesięcy po przebytej infekcji i bywa tragiczne w skutkach (śmiertelność pancytopenii wywołanej zapaleniem wątroby wynosi koło 89%).

Narażenie na czynniki chemiczne

Rzadziej występującą przyczyną niedoboru elementów morfotycznych krwi jest uszkodzenie szpiku w wyniku przewlekłego narażenia niektóre odczynniki chemiczne np. benzen, lub trójnitrotoluen (TNT).

Podłoże genetyczne i choroby idiopatyczne

Kolejną grupą uszkodzeń szpiku są choroby wrodzone o podłożu genetycznym np. anemia Fanconiego. Choć zwykle mamy do czynienia z pancytopenią wtórną, czyli wywołaną przez działanie niekorzystnych czynników zewnętrznych, zdarza się również, że mimo wysiłków diagnostycznych przyczyna pancytopenii pozostaje nieznana. Mówimy wówczas o pancytopenii idiopatycznej.

Diagnostyka pancytopenii – morfologia i biopsja szpiku

W przypadku, kiedy z powodu niepokojących objawów podejrzewana jest pancytopenia, badanie, jakie wykonuje się w pierwszej kolejności, to morfologia krwi.

Według wytycznych, lekarz może podejrzewać pancytopenię przy jednoczesnym obniżeniu liczby czerwonych i białych krwinek, oraz płytek krwi poniżej normy. W wyniku krwi widoczna może być niska hemoglobina, niski hematokryt, niedobór granulocytów.

Jeśli podejrzenie pancytopenii potwierdzi się, to w celu dokładnego określenia przyczyny lekarz może zlecić dodatkowe badania, od dokładniejszej analizy krwi, nawet po pobranie próbki szpiku.

Biopsja szpiku pobierana jest najczęściej w celu wykluczenia nacieku nowotworowego u chorych, u których przyczyna pancytopenii jest trudna do ustalenia.

Jak wygląda leczenie pancytopenii?

Pierwszym krokiem w leczeniu pancytopenii jest identyfikacja i usunięcie przyczyny uszkodzenia krwinek. Komórki po pewnym czasie same się regenerują i wszystko wraca do normy. Następnym krokiem jest leczenie objawów wynikających z utraty funkcji danej grupy krwinek. Począwszy od zapobiegania krwawieniom, nawet do przetaczania krwi (transfuzji) lub koncentratu płytkowego (zwłaszcza przy krytycznie niskich poziomach płytek).

Wskazana jest również profilaktyka infekcji, obejmująca częściową izolację, wzmożone dbanie o higienę, a czasem nawet profilaktyczną antybiotykoterapię. Należy przypomnieć, że obniżona wartość białych krwinek nie jest bezwzględnym czynnikiem kwalifikującym do hospitalizacji, bowiem w czasie pobytu w szpitalu mamy styczność z większą ilością drobnoustrojów.

Stosuje się również bardziej specyficzne terapie, takie jak podawanie czynników wzrostu dla krwinek (G-CSF), lub erytropoetyny (hormon stymulujący produkcję czerwonych krwinek). Ostatecznym rozwiązaniem jest przeszczep szpiku, pod warunkiem zalezienia odpowiednio zgodnego dawcy.