Chemioterapia – rodzaje, przeciwwskazania, skuteczność, rokowania

Czym jest chemioterapia i w jakich nowotworach się ją stosuje?

Chemioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów złośliwych. Polega na ogólnoustrojowym podawaniu leków działających toksycznie głównie w stosunku do komórek nowotworowych, które intensywnie się dzielą. Chemioterapia jest metodą o wiele bardziej skuteczną w zwalczaniu małych ognisk nowotworowych - wraz ze wzrostem masy guza, potrzeba dłuższego czasu leczenia do zniszczenia nowotworu.

W praktyce chemioterapia dostosowywana jest do konkretnej choroby nowotworowej i polega na prowadzeniu leczenia według ściśle określonych schematów. Zazwyczaj obejmuje podawanie 2-3 leków w cyklach, pomiędzy którymi stosowane są kilkutygodniowe przerwy. Nie wszystkie nowotwory są wrażliwe na chemioterapię. Oznacza to, że nie wszystkie nowotwory złośliwe mogą być leczone wyłącznie za pomocą chemioterapeutyków.

Szczególnie dobrze na leczenie cytostatykami reagują m.in. ostra białaczka szpikowa i limfoblastyczna, nowotwory zarodkowe jądra i jajnika, ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina) czy ciążowa choroba trofoblastyczna.

Jako metodę uzupełniającą, chemioterapię można stosować w:

• raku jelita grubego,
• raku jajnika,
• raku piersi,
• raku szyjki macicy,
• raku odbytu,
• drobnokomórkowym raku płuca,
• guzie Wilmsa,
• mięsaku Ewinga,
• przewlekłej białaczce szpikowej.

Chemioterapia znalazła swoje zastosowanie również w nowotworach charakterystycznych dla wieku dziecięcego, takich jak retinoblastoma (siatkówczak), neuroblastoma (nerwiak zarodkowy współczulny), rhabdomyosarcoma (mięsak prążkowanokomórkowy).

Kiedy stosuje się chemioterapię?

Leczenie nowotworów złośliwych jest zwykle procesem złożonym z wielu etapów. Obejmuje różne standardy postępowania uzależnione od typu nowotworu, jego zaawansowania klinicznego oraz zastosowanej w przeszłości terapii. W leczenie chorych na nowotwór zaangażowanych jest wielu specjalistów, w tym chirurdzy ogólni, chirurdzy onkologiczni, radioterapeuci i inni. Częścią pracy onkologa klinicznego jest dobór odpowiedniej dla pacjenta chemioterapii. Jest to metoda, która wchodzi często w skład leczenia skojarzonego. W zależności od zamierzonego celu, może mieć ona następujące zastosowania:

• leczenie neoadiuwantowe, tzn. zastosowanie chemioterapii przed wykonaniem operacji w celu zmniejszenia masy guza i ochrony pacjenta przed postępem choroby nowotworowej;
• leczenie adiuwantowe, polegające na zastosowaniu chemioterapii po wykonanej operacji usunięcia guza lub po przebytej radioterapii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby, a zwłaszcza powstania przerzutów;
• wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej przy zastosowaniu wyłącznie samej chemioterapii (leczenie radykalne);
• prowadzenie leczenia chemioterapią przy jednoczesnym stosowaniu radioterapii w celu osiągnięcia radyklanego wyleczenia nowotworu (chemioradioterapia);
• leczenie paliatywne nowotworu złośliwego zaawansowanego klinicznie, które po wyczerpaniu innych możliwości terapeutycznych, ma na celu, o ile to możliwe, zmniejszenie masy guzów nowotworowych (zarówno ogniska pierwotnego jak i przerzutów) oraz złagodzenie objawów choroby, a czasem przedłużenie życia chorego.

Jak wygląda leczenie chemioterpaią

Współczesny sposób leczenia nowotworów wrażliwych na chemioterapię obejmuje stosowanie chemioterapii wielolekowej według różnych schematów dobranych indywidualnie dla poszczególnych chorych. Korzysta się z kilku (najczęściej 2-3) leków przeciwnowotworowych o różnym mechanizmie działania. Podawane są one jednocześnie w maksymalnych skutecznych dawkach.

Stosowane chemioterapeutyki dobiera się tak, by nie znosiły lub osłabiały nawzajem swojego działania. Każdy z nich musi mieć udowodnioną skuteczność wobec określonego nowotworu – tak, by zastosowane razem, skutecznie uzupełniały swoje działanie w zwalczaniu komórek nowotworowych. Wszystkie chemioterapeutyki posiadają niestety określone działania niepożądane, dlatego wybiera się te, które nie wywołują tych samych skutków ubocznych.

Podstawową zasadą prowadzenia chemioterapii jest stosowanie określonego schematu leczenia aż do momentu, gdy działanie toksyczne leków może zagrażać bezpieczeństwu pacjenta. W momencie, kiedy dany zestaw chemioterapeutyków nie przynosi już spodziewanego rezultatu, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, przechodzi się do kolejnych linii leczenia z wykorzystaniem alternatywnych schematów terapii.

Chemioterapia może być zastosowana tylko w odniesieniu do nowotworów o udokumentowanej chemiowrażliwości, dlatego niezbędne jest, by przed rozpoczęciem leczenia ustalić dokładne rozpoznanie histopatologiczne. Wybór odpowiedniego schematu leczenia powinien być dostosowany również do chorób towarzyszących chorego oraz możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest określenie wydolności ważnych dla życia narządów. W trakcie leczenia dokonuje się oceny skuteczności chemioterapii poprzez wykonanie określonych badań w celu oszacowania stopnia odpowiedzi na zastosowane chemioterapeutyki.

Kiedy nowotwór jest wrażliwy na chemioterapię?

Ocena odpowiedzi na zastosowaną chemioterapię jest jednym z elementów oceniających skuteczność leczenia. Ma ona szczególne znaczenie dla planowania dalszej terapii. Aby wyznaczyć ten wskaźnik, należy przeprowadzić kilka niezbędnych badań przed podjęciem leczenia, a następnie powtarzać je w trakcie trwania chemioterapii. Ocena odpowiedzi na leczenie może być dokonana na podstawie pomiarów wielkości wszystkich ognisk nowotworowych w badaniach obrazowych (np. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Obserwuje się również stężenia markerów nowotworowych we krwi chorego. Na tej podstawie wyróżniamy:

• odpowiedź całkowitą (CR) – jeśli w trakcie obserwacji trwającej co najmniej 4 tygodnie pod wpływem leczenia doszło do całkowitego ustąpienia wszystkich objawów choroby nowotworowej, co zostało potwierdzone w wykonanych badaniach;
• odpowiedź częściową (PR) – jeśli doszło do zmniejszenia co najmniej o połowę wszystkich zmian nowotworowych w badaniach obrazowych, nie powstały nowe ogniska chorobowe, ani żadne z nich się nie powiększyło podczas obserwacji trwającej przynajmniej 4 tygodnie;
• stabilizację (NC) – jeśli w trakcie przynajmniej 4-tygodniowej obserwacji zmiany nowotworowe zmniejszyły się mniej niż o połowę lub powiększyły o nie więcej niż 25%;
• progresję (PD) – świadczy o postępie choroby nowotworowej, rozpoznaje się ją wtedy, gdy na podstawie co najmniej 4-tygodniowej obserwacji, doszło do powiększenia istniejących ognisk nowotworowych co najmniej o 25% lub pojawiły się nowe zmiany w badaniach obrazowych.

Do innych wskaźników skuteczności leczenia przeciwnowotworowego, oprócz oceny odpowiedzi na leczenie, należą m.in. czas utrzymywania się odpowiedzi, a także długość trwania choroby do chwili wystąpienia progresji.

Kiedy chemioterapia może być nieskuteczna?

Istotnymi ograniczeniami skuteczności chemioterapii są jej toksyczność oraz rozwijająca się oporność lekowa. Pierwszy problem wynika z tego, że leki cytotoksyczne stosowane w chemioterapii działają szkodliwie w stosunku do komórek intensywnie się dzielących, a więc nie tylko komórek nowotworowych, ale również tych występujących w skórze, przewodzie pokarmowym, szpiku kostnym, jądrach i jajnikach oraz w układzie moczowym. Do działań niepożądanych leków przeciwnowotworowych występujących w czasie przyjmowania chemioterapii należą:

• nudności i wymioty,
• biegunka,
• odczyny uczuleniowe (pokrzywka).

Po upływie 4-6 tygodni od ostatniego cyklu chemioterapii mogą się rozwinąć:

• zaburzenia odporności (zbyt mała ilość białych ciałek krwi),
• skłonność do siniaczenia, utrudnione krzepnięcie krwi (ze względu na małą ilość płytek krwi),
• łatwa męczliwość, bladość skóry, zawroty głowy, szybkie bicie serca (objawy niedokrwistości,
• zapalenie błon śluzowych (np. w obrębie jamy ustnej),
• wypadanie włosów.

Po upływie kilku miesięcy leczenia chemioterapeutykami istnieje ryzyko rozwoju toksyczności narządowej w postaci:

• zwłóknienia miąższu płuc,
• uszkodzenia nerek,
• kardiomiopatii,
• uszkodzenia układu nerwowego.

Odległymi następstwami stosowanej chemioterapii mogą być z kolei:

• zaburzenia płodności;
• rozwój wtórnych nowotworów.

Innym problemem chemioterapii jest oporność na stosowane leki. Mniejsza wrażliwość na leki może wynikać m.in. z konieczności stosowania mniejszych dawek, uwarunkowań genetycznych, odtwarzania się komórek nowotworowych po uszkodzeniu przez leki. Obecność barier anatomicznych również może negatywnie wpływać na gromadzenie się chemioterapeutyków w komórkach nowotworowych.