Rak odbytu – przyczyny, objawy i leczenie raka brzegu i kanału odbytu

Rak brzegu odbytu i rak kanału odbytu – co to jest?

Na wstępie należy zaznaczyć, że pojęcie raka odbytu nie jest jednoznaczne. Ze względu na lokalizację można wyróżnić rak kanału odbytu, czyli końcowego odcinka przewodu pokarmowego (o długości około 4 cm) oraz rak brzegu odbytu.

Rak kanału odbytu to głównie rak płaskonabłonkowy, nazywane również rakami kloakogennymi. Wśród raków kanału odbytu wyróżniamy również takie, które stwierdzane są rzadko, np.:

• gruczolakorak odbytu (występuje głównie w obrębie odbytnicy) – ich obecność w obrębie kanału odbytu wiąże się raczej z naciekaniem go z tej właśnie okolicy,
• nisko zróżnicowane raki płaskonabłonkowe,
• raki niezróżnicowane,
• raki drobnokomórkowe.

Przeczytaj również: Ból pod mostkiem – możliwe przyczyny

W obu przypadkach są to złośliwe nowotwory odbytu. W przebiegu choroby rozwijają się guzy, które w miarę zwiększania swoich rozmiarów mogą naciekać pobliskie naczynia limfatyczne, krwionośne, a nawet sąsiednie narządy. Poprzez rozsiew komórek nowotworowych z guza drogą naczyń chłonnych mogą powstawać wtórne ogniska (przerzuty raka odbytu) w obrębie węzłów chłonnych (głównie okołoodbytniczych, rzadziej pachwinowych). Guz odbytu może powodować przerzuty odległe (do innych narządów), te jednak występują stosunkowo rzadko. Szacuje się, że pojawiają się one w około 15 proc. przypadków i lokalizują się głównie w wątrobie lub płucach.

Zobacz też: Guzek w odbycie – co może oznaczać?

Jakie są przyczyny raka odbytu?

Dotychczasowe badania dowiodły, że na przyczyną raka odbytu może być wiele różnych czynników. Na wzrost ryzyka wystąpienia tego nowotworu wpływa m.in. palenie papierosów, którego negatywny wpływ w tym zakresie udowodniono również w przypadku innych nowotworów, np. raka płuca, nerki, trzustki i innych. Okazuje się, że nie dieta ma decydujący wpływ na rozwój tego nowotworu. Kluczową rolę przypisuje się wspomnianemu już wirusowi HPV.

Infekcja wirusem HPV 6, 16, 18 może być przyczyną powstania zmian przednowotworowych w obrębie nabłonka płaskiego odbytu, tzw. ASIL, które mogą przekształcić się w raka inwazyjnego). Czynnikiem onkogennym są brodawki narządów płciowych. Na tą chorobę odbytu bardziej narażone są osoby posiadają licznych partnerów seksualnych. Seks analny zwiększa ryzyko zachorowania. Przebyte choroby przenoszone drogą płciową są dla lekarza ważnym czynnikiem diagnostycznym. Rak odbytu u kobiet może być następstwem raka szyjki macicy lub jej dysplazji.

Przeczytaj też: Jak leczyć ból nowotworowy?

Wśród innych przyczyn raka odbytu należy wymienić takie jak:

• choroba Bowena (odmiana raka przedinwazyjnego – in situ, który lokalizuje się w nabłonku i nie nacieka głębszych struktur tkankowych; w przypadku raka in situ istnieje ryzyko jego progresji do postaci inwazyjnej – naciekającej),
• leukoplakia (rogowacenie białe),
• infekcja HIV (ludzki wirus upośledzenia odporności),
• przewlekła immunosupresja (pacjenci po przeszczepach, długotrwała steroidoterapia),
• przewlekłe procesy zapalne toczące się w okolicy odbytu (żylaki odbytu, szczeliny, przetoki),
• mutacje genetyczne w obrębie chromosomów 3 i 11.

Jakie są pierwsze objawy raka odbytu?

Rokowanie w raku odbytu jest ściśle związane z jego wczesnym wykryciem. Kluczową rolę zajmuje skuteczna autodiagnoza. Pacjent, który zaobserwuje u siebie pierwsze symptomy powinien niezwłocznie poddać się diagnostyce, która jest prosta i szeroko dostępna. Należy udać się do proktologa lub gastrologa. Do objawów raka odbytu, mogących wskazywać na toczący się w obrębie odbytu proces nowotworowy należą:

• guzek w odbycie – uczucie przeszkody w odbycie lub ciała obcego; guz odbytu w zaawansowanych stadiach może być wyczuwalny, a nawet widoczny;
• uczucie niepełnego wypróżnienia;
• świąd odbytu – pieczenie, szczypanie, swędzenie;
• śluz z odbytu – wydzielina może być lepka, gęsta, pojawiać się w czasie defekacji lub niezależnie od niej;
• ból odbytu i bolesne parcie na stolec;
• drobne krwawienie z odbytu;
• nietrzymanie stolca i gazów,
• powiększenie węzłów chłonnych w pachwinie.

Objawy raka jelita grubego mogą być podobne – uczucie niepełnego wypróżnienia (pełności w jamie brzusznej), trudności z wypróżnianiem, zaparcia, dyskomfort lub ból w jamie brzusznej, zmiana kształtu stolca (tzw. stolce ołówkowe – długie i wąskie).

Czytaj również: Terapia Bowena – co to jest, na czym polega, na co pomaga?

Czy to rak odbytu? Jakie badania zrobić?

W celu rozpoznania raka kanału lub brzegu odbytu należy wykonać przede wszystkim badanie per rectum. Badanie palcem przez odbyt pozwala wyczuć zmiany w odbycie takie jak guzki. Doświadczony proktolog po krótkim badaniu zleci dodatkowe – obrazowe. Kolejnym etapem jest zazwyczaj badanie palpacyjne i biopsja cienkoigłowa węzłów chłonnych pachwinowych – w przypadku podejrzenia patologii w ich obrębie.

Jeżeli jest wyczuwalna zmiana w odbycie, lekarz najczęściej zaleca pobranie wycinka guza z odbytu do badania histopatologicznego. Dalsza diagnostyka zakłada:

• anoskopię (badanie służące do oceny kanału odbytu i bańki odbytnicy – przy użyciu specjalnego wziernika),
• transrektalne badanie USG (badanie USG wykonywane przez wprowadzenie sondy do odbytu; pozwala ono określić głębokość nacieku guza w obrębie tkanek),
• badanie endoskopowe jelita grubego (kolonoskopia),
• RTG (AP i boczne) lub tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej,
• TK lub rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej i miednicy mniejszej (umożliwia określenie wielkości guza, zasięgu naciekania, zajęcia węzłów chłonnych, obecności lub braku przerzutów w innych narządach),
• u kobiet – badanie ginekologiczne.

Rak odbytu – leczenie

Przez wiele lat podstawową metodą leczenia raka kanału odbytu było wykonanie tzw. resekcji brzuszno-kroczowej (APR), która wiązała się z wytworzeniem sztucznego odbytu (stomii). Aktualnie podstawową metodą terapii w przypadku raka kanału odbytu jest jednoczesne stosowanie radio- i chemioterapii z użyciem 5-fluorouracylu (5-FU) oraz mitomycyny. Miejscowe usunięcie operacyjne guza wykonuje się jedynie w przypadku, gdy jest to nowotwór dobrze zróżnicowany, jego wielkość jest mniejsza niż 2 cm i nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych.

Po upływie 6–8 tygodni od zakończenia radiochemioterapii (RCHT) przeprowadzane jest badanie kontrolne, w celu określenie skuteczności leczenia.

Pacjenci, u których po wstępnej terapii uzyskano remisję, powinni przez 5 lat (co 3–6 miesięcy) poddawać się badaniom kontrolnym: badaniu per rectum, anoskopii, badaniu palpacyjnemu węzłów chłonnych pachwinowych.

W przypadku zaawansowanych postaci raka odbytu, w ramach badań kontrolnych, zaleca się również wykonanie RTG klatki piersiowej oraz TK miednicy mniejszej.

Gdy pacjent nie uzyskuje ostatecznego wyleczenia po wstępnej radiochemioterapii, możliwe są opisane poniżej sytuacje.

• Po przeprowadzonej radiochemioterapii w badaniu biopsyjnym nadal stwierdza się obecność komórek raka w pierwotnej lokalizacji – istnieje wskazanie do przeprowadzenia powtórnej radiochemioterapii lub wykonania resekcji brzuszno-kroczowej.
• Po przeprowadzeniu RCHT uzyskano wstępną remisję choroby, natomiast po pewnym czasie wystąpił jej nawrót pod postacią wznowy miejscowej (ponowne pojawienie się guza odbytu) – pacjenci poddawani są wówczas radiochemioterapii lub resekcji brzuszno-kroczowej.
• Stwierdzenie wznowy po leczeniu RCHT w obrębie węzłów chłonnych – zalecane jest usunięcie węzłów, ewentualnie radio- lub chemioterapia.
• Gdy u pacjenta stwierdzony zostanie nawrót choroby w miejscu innym niż odbyt (np. przerzuty w obrębie wątroby), zalecane jest leczenie chemioterapeutykami: cisplatyną z 5-fluorouracylem, karboplatyną, doksorubicyną i semustyną.

W przypadku raka brzegu odbytu, w zależności od stopnia zaawansowania, wykonywane jest wycięcie miejscowe guza lub wdrażana jest radio- i chemioterapia.

Rak odbytu i guz odbytu – rokowanie

Rak odbytu stanowi około 1,6 proc. przypadków nowotworów lokalizujących się w obrębie przewodu pokarmowego. Schorzenie to dotyka głównie osób powyżej 60. roku życia. Aktualnie obserwuje się wzrost częstości występowania tego nowotworu, przy czym występuje on częściej u mężczyzn oraz u osób z infekcją HIV.

W celu określenia rokowania u pacjentów z rozpoznanym rakiem kanału odbytu stosuje się tzw. klasyfikację TNM, w której oceniane jest ognisko pierwotne nowotworu (T), okoliczne węzły chłonne (N) oraz ewentualne przerzuty odległe (M). Na rokowanie wpływa przede wszystkim wielkość guza pierwotnego oraz obecność lub brak przerzutów w węzłach chłonnych.

Rokowanie w raku brzegu odbytu jest lepsze w porównaniu z rakami kanału odbytu. Czas przeżycia i jego jakość zależne są od od wielkości i lokalizacji guza. Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest jednak szybkość zdiagnozowania guza w odbycie i czas podjęcia skutecznego leczenia od momentu postawienia diagnozy. Stadium rozwoju opisuje się skrótami od T1 do T4. Litera T to skrót od łacińskiego słowa tumor (guz). Największe szanse na wyjście z choroby mają pacjenci ze mianami opisanymi jako T1 i T2. Źródła podają, że nawet 90 proc. pacjentów z guzem o wielkości do 5 cm opisywanych właśnie jako guz T1 i T2 ma szansę przeżyć 5 lat.

W zaawansowanym stadium T4, oznaczającym naciekanie guza na sąsiednie narządy (np. pochwę, pęcherz moczowy), 5-letnie przeżycie wynosi poniżej 50 proc. Zajęcie węzłów chłonnych wpływa na pogorszenie rokowania – 5-letnie przeżycie określa się wówczas na poziomie 25–40 proc.

Istotną rolę w powstaniu raka odbytu odgrywa infekcja HPV (wirusem brodawczaka ludzkiego). Co ważne, pojęcie raka odbytu nie jest tożsame z określeniem rak odbytnicy. Terminy te odnoszą się do dwóch odrębnych jednostek chorobowych, dotyczących różnych odcinków przewodu pokarmowego. Warto wspomnieć, że u mężczyzn HPV może wywoływac nie tylko raka odbytu, ale też raka prącia.

Rak odbytnicy oznacza, że proces nowotworowy objął końcowy odcinek jelita grubego (około 20 cm). Czynniki ryzyka, grupa osób chorujących są podobne jak w przypadku opisywanego schorzenia. Wcześnie rozpoznany jest w dużym stopniu uleczalny.

Rak odbytu – powikłania po leczeniu

Chemioterapia i radioterapia stosowana w leczeniu raka odbytu może być przyczyną powikłań, które możemy podzielić na wczesne i późne. Wczesne, często bardzo dokuczliwe i obniżające jakość życia pacjenta to: biegunka, łuszczenie się naskórka, rumień, zapalenie śluzówek, ból, mielosupresja (zmniejszenie liczby komórek szpiku).

Powikłania późne to głownie choroby odbytu:

• owrzodzenia odbytu
• zwężenie odbytu,
• szczelina odbytu,
• nietrzymanie stolca,
• zmiany martwicze.

Badania dowodzą, iż późna toksyczność terapii (RCHT) wymaga wykonania kolostomii u 6–12 proc. pacjentów.