Chłoniaki – rodzaje, przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Czym są chłoniaki?

Chłoniaki są klonalnym rozrostem pochodzącym z limfoidalnej linii komórek, czyli układu chłonnego złożonego z limfocytów i ich komórek macierzystych. Miejscem wytwarzania limfocytów u zdrowego człowieka są węzły chłonne, których w ludzkim organizmie znajduje się od 300 do 1200. W normalnych warunkach limfopoeza (wytwarzanie komórek macierzystych) podlega regulacji przez organizm poprzez system sygnałów hamujących lub pobudzających tworzenie nowych komórek. W wyniku mutacji w komórkach macierzystych linii limfoidalnej dochodzi do stopniowego uniezależniania się limfopoezy od jej regulacji przez organizm.

Dochodzi do powstania nieśmiertelnego klonu komórkowego podlegającego nieustannym podziałom. Powoduje to powiększenie węzłów chłonnych, w których zwiększa się liczba komórek dzielących się. W następnej kolejności komórki nowotworowe zasiedlają wątrobę i śledzionę, w których limfopoeza normalnie odbywa się w życiu płodowym. Dochodzi do hepatomegalii i splenomegalii (powiększenia wątroby i śledziony). Na końcu dochodzi do zasiedlenia przez komórki nowotworowe szpiku kostnego i przejścia chłoniaka w stadium białaczki limfatycznej.

Chłoniaki - klasyfikacja

Klasycznie całą grupę chłoniaków dzieli się na dwie podgrupy.

• Pierwsza to chłoniaki ziarnicze (zwane też chłoniakiem Hodgkina czy ziarnicą złośliwą – ang. Hodgkin lymphoma).
• Druga grupa to chłoniaki nieziarnicze (ang. non-Hodgkin lymphoma).

Obie grupy różnią się znacznie obrazem mikroskopowym oraz przebiegiem.

W chłoniakach ziarniczych (chłoniakach Hodgkina) występują komórki Hodgkina i komórki Reed i Sternberga, co pozwala je łatwo rozpoznać w preparacie patomorfologicznym. Stąd też pochodzą ich nazwy.

Chłoniaki – przyczyny

Pochodzenie choroby nie jest znane. Istnieją czynniki mogące predysponować do rozwinięcia choroby. Należą do nich:

• czynniki środowiskowe – częstsze występowanie chłoniaków notuje się u osób narażonych na substancje toksyczne, pracowników przemysłu chemicznego, rolników (kontakt z pestycydami i herbicydami), narażonych na kontakt z azbestem i promieniowaniem jonizującym;
• zakażenia wirusowe wirusem Epstein-Barr , HTLV-1, HTLV-II, HHV-6, wirusem cytomegalii;
• promieniowanie jonizujące;
• stany immunosupresji, wrodzone lub nabyte (np. po przeszczepie narządów);
• zakażenia bakteryjne i choroby autoimmunizacyjne są ważnym czynnikiem powodującym chłoniaki, w szczególności chłoniaki strefy brzeżnej (MZL) rozwijających się w tkance limfatycznej błon śluzowych przewodu pokarmowego i gruczołów wydzielania zewnętrznego (MALT);
• czynniki genetyczne – notuje się wyższe ryzyko wystąpienia chłoniaki u osób, u których w najbliższym pokrewieństwie wystąpił chłoniak. U rodzeństwa tej samej płci ryzyko to jest 10-krotnie wyższe, a u bliźniąt jednojajowych jest wyższe 100-krotnie.

Chłoniaki - występowanie

Częstość występowania:

• chłoniaków nieziarniczych to:
  • 2-18 na 100 000 mężczyzn,
  • 1-11 na 100 000 kobiet.
• chłoniaków ziarniczych to:
  • 2 na 100 000.

Istnieją dwa szczyty zapadalności na chłoniaki. Pierwszy ok. 25-30 roku życia i drugi ok. 50-55 roku życia. Z bliżej nieznanych przyczyn zapadalność na chłoniaki w ostatnich latach wzrasta.

Chłoniaki – objawy

Istnieje kilka mniej lub bardziej charakterystycznych objawów rozpoczynającego się chłoniaka.

Powiększenie węzłów chłonnych

Pierwszym z nich jest powiększenie węzłów chłonnych. Węzłami chłonnymi najczęściej ulegającymi powiększeniu są węzły położone powyżej przepony:

• szyjne (60-80%),
• pachowe i śródpiersia (5-20%),
• rzadziej poniżej przepony (10%) powiększeniu ulegają węzły chłonne pachwinowe i zaotrzewnowe.

Oczywiście powiększenie węzła chłonnego nie zawsze świadczy o chorobie nowotworowej. Może być spowodowane wieloma czynnikami takimi jak:

• niedawno przebyte infekcje,
• mononukleoza,
• gruźlica,
• i wiele innych.

Mówimy wtedy o reaktywnym powiększeniu węzłów.

Powiększone węzły chłonne mogą powodować ucisk na okoliczne tkanki i dawać zespół żyły głównej górnej i płyn w jamie opłucnej czy też wodobrzusze i obrzęki kończyn dolnych w przypadku węzłów podprzeponowych. Węzły są z reguły niebolesne, skóra nad nimi jest prawidłowa i mają tendencje do zrastania się w pakiety.

Powiększenie śledziony i wątroby

Kolejnym objawem może być powiększenie śledziony i wątroby. Ucisk powodowany przez powiększenie tych narządów może również powodować obrzęki kończyn dolnych jak też bóle brzucha wskutek szybkiego powiększenia się tych narządów. Powiększenie śledziony i wątroby powoduje tez zwiększenie ich aktywności, co może skutkować:

• niedokrwistością,
• małopłytkowością,
• leukopenią.

Objawy ogólne

Częstym, choć nie zawsze obecnym objawem w przebiegu chłoniaków są tzw. objawy ogólne. Należą do nich:

• utrata pow. 10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy,
• gorączka nieznanego pochodzenia,
• zlewne poty w nocy.

Często są one powodem zgłoszenia się do lekarza.

Objawy związane z naciekiem konkretnych narządów

Dalsze objawy chłoniaków wynikają z nacieku konkretnych narządów. I tak:

• przy nacieku szpiku objawy przypominają białaczkę,
• przy nacieku płuc pojawia się duszność i/lub płyn w opłucnej,
• przy nacieku wątroby pojawia się żółtaczka,
• przy nacieku przewodu pokarmowego - bóle brzucha, niestrawności, krwawienia, objawy niedrożności.

Objawy wynikają z upośledzenia funkcji danego narządu.

Chłoniaki – diagnoza

Aby poprawnie zdiagnozować chłoniaka niezbędna jest biopsja węzła chłonnego i jego szczegółowe badanie mikroskopowe, immunofenotypowe. Rzadziej dołącza się badanie cytogenetyczne i molekularne.

Prawidłowa diagnoza jest konieczna do ustalenia rokowania jak i odpowiedniego sposobu leczenia, gdyż chłoniaki są bardzo dużą i różnorodną grupą chorób nowotworowych.

Określanie stopnia zaawansowania chłoniaka

Stopień zaawansowania chłoniaka określa się wg skali Ann Arbor:

• I: zajęcie 1 grupy węzłów chłonnych,
• II: zajęcie ≥ 2 grup węzłów chłonnych po jednej stronie przepony,
• III: zajęcie ≥2 grup węzłów chłonnych po obu stronach przepony,
• IV: zajęcie szpiku lub rozległe zajęcie narządu pozalimfatycznego.

Dodatkowo, dołącza się do tego stopniowania litery:

• A – objawy ogólne nieobecne,
• B – obecne objawy ogólne: gorączka (>38^oC) bez uchwytnej przyczyny, poty nocne lub utrata >10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy,
• E – zajęcie narządu pozawęzłowego (śledziona jest traktowana jako węzły chłonne).

Chłoniaki – leczenie

Wybór metody leczenie w znacznej mierze zależy od podtypu chłoniaka i jego naturalnego przebiegu. Generalnie chłoniaki możemy podzielić na powolne, agresywne i bardzo agresywne.

Leczenie chłoniaka powolnego

W przypadku chłoniaków powolnych choroba może trwać kilka lub kilkanaście lat. Tego typu chłoniaki najczęściej występują o osób starszych. Nie należy rozpoczynać leczenia póki nie dojdzie do nasilenia choroby. Niestety, ze względu na niskie tempo podziału i słabą chemiowrażliwość powolnie przebiegające chłoniaki nie są możliwe do wyleczenia.

Wyjątki stanowią przypadki, u podstawy których stoi zakażenie bakteryjne – chłoniaki MALT mogą ustąpić po wyleczeniu zakażenia i usunięciu pierwotnego ogniska.

Również chłoniaki o zlokalizowanym guzie np. w śledzionie, po wycięciu operacyjnym mogą zostać wyleczone. W niektórych chłoniakach (np. grudkowym) może dojść do samoistnej remisji. W przypadku nasilenia choroby stosuje się chemioterapię.

Leczenie chłoniaka agresywnego i bardzo agresywnego

Chłoniaki agresywne i bardzo agresywne wymagają silnej chemioterapii od samego rozpoznania choroby. Bez wdrożonego leczenia chorzy przeżywają kilkanaście lub kilka miesięcy. Chłoniaki te są z reguły chemiowrażliwe i uzyskuje się ok. 60% remisji. Stosuje się intensywną chemio i radioterapię. W niektórych przypadkach można rozważyć przeszczep komórek macierzystych.

Chłoniaki - rokowanie

Rokowanie zależy od podtypu chłoniaka (tego czy jest powolny czy agresywny). Znaczenie ma też indywidualna wrażliwość chłoniaka na chemio- i radioterapię.