Zespół nerczycowy – objawy, przyczyny, leczenie

Na czym polega zespół nerczycowy?

Obecnie rzadko używane pojęcie „nerczyca” oznacza chorobę nerek o jakimkolwiek podłożu. Aktualnie częściej stosuje się określenie nefropatia lub po prostu choroba nerek. Natomiast zespół nerczycowy (zwany też zespołem nefrotycznym) jest grupą objawów wynikającą z uszkodzenia nerek, a dokładnie kłębuszków nerkowych. W skład tych symptomów wchodzą:

• wydalanie ponad 3,5 gramów białka na dobę (tzw. białkomocz nerczycowy),
• zmniejszona zawartość albuminy we krwi,
• utrata lipidów z moczem,
• podwyższony poziom lipidów,
• obrzęki.

Zespół nerczycowy najczęściej jest wynikiem innej choroby, np. zakażenia lub uszkodzenia nerek w przebiegu cukrzycy. Największą część traconych białek stanowią albuminy. Poza nimi, organizm traci także białka układu krzepnięcia, przeciwciała, hormony i białka transportowe.

Natomiast podobnie brzmiący zespół nefrytyczny jest odrębną jednostką. Charakteryzuje się on wysokim ciśnieniem tętniczym, zmniejszoną ilością wydalanego moczu i obrzękami. W badaniach laboratoryjnych odróżnia się on występowaniem białkomoczu o mniejszym nasileniu niż w zespole nerczycowym oraz obecnością zniszczonych erytrocytów w badaniu osadu moczu. Zespół nefrytyczny może rozwinąć się w przebiegu np. poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Jak powstaje zespół nerczycowy?

Białko w moczu nie zawsze jest objawem choroby. Zdrowe osoby tracą w ten sposób mniej niż 150 mg białka na dobę. Aby doszło do większej proteinurii musi zostać uszkodzona co najmniej jedna trzech barier.

Pierwszą z nich jest bariera filtracyjna. Cząsteczki białek są różnej wielkości. Fizjologicznie do moczu dostają się tylko najmniejsze z nich. Uszkodzenie błony filtracyjnej powoduje, że przepuszcza ona także większe cząsteczki. Drugą przeszkodą jest bariera elektrostatyczna. Błona filtracyjna posiada ujemny ładunek elektrostatyczny, przez co „odpycha” ona inne ujemnie naładowane cząsteczki białka. Niektóre enzymy lub wolne rodniki tlenowe uszkadzają barierę elektrostatyczną. Ostatnim mechanizmem zapobiegającym utracie białka jest resorpcja zwrotna. U zdrowych osób do moczu pierwotnego dostaje się nawet 1,5 g białka. Fizjologicznie większa jego część jest z powrotem wchłaniana przez komórki cewek nerkowych. Niektóre substancje, zwłaszcza towarzyszące procesom zapalnym, uszkadzają te komórki, co uniemożliwia wchłanianie zwrotne.

Przyczyny kłębuszków nerkowych, czyli tzw. glomerulopatii mogą być różne. Można je podzielić na trzy główne grupy: pierwotne, wtórne oraz wrodzone. Glomerulopatie pierwotne są chorobami, które rozpoczynają się od uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Są one głównymi przyczynami zespołu nerczycowego u dzieci, zwłaszcza między 1., a 10. rokiem życia. Do tej grupy należy zaliczyć zwłaszcza ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS), błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (błoniaste KZN) oraz idiopatyczny zespół nerczycowy.

U osób dorosłych najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego jest uszkodzenie kłębuszków nerkowych w przebiegu innych chorób, czyli tzw. glomerulopatie wtórne. Najczęściej zespół nerczycowy jest powikłaniem wieloletniej cukrzycy. Do pozostałych przyczyn należą:

• skrobawica;
• choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, układowe zapalenia naczyń, sarkoidoza;
• nowotwory hematologiczne (chłoniaki, białaczka limfocytowa, szpiczak), jak również guzy lite (rak płuca, piersi, czy jelita grubego);
• stosowanie leków uszkadzających nerki, takich jak: niesteroidowe leki przeciwzapalne (zwłaszcza ketoprofen, indometacyna, kwas acetylosalicylowy i piroksykam), penicylamina, sole złota, sole litu;
• reakcja organizmu na jad niektórych zwierząt;
• zakażenia bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze;
• zaburzenia krążenia;
• rzucawka i stan predrzucawkowy.

W rzadkich przypadkach zespół nerczycowy może być wrodzony lub wchodzić w skład innych chorób wrodzonych, takich jak zespół Alporta lub choroba Fabry'ego. Najczęstszą postacią wrodzoną jest zespół nerczycowy typu fińskiego.

Objawy zespołu nerczycowego

Obraz zespołu nerczycowego zależy od szybkości jego przebiegu. Jeśli ilość białka wydalanego z moczem rośnie powoli, pierwsze objawy zespołu nerczycowego często mogą pozostać niezauważone. Jednym z charakterystycznych objawów jest pienienie się moczu spowodowane dużą zawartością białka. Innym symptomem są obrzęki zlokalizowane głównie w podudziach. Jeśli białkomocz rozwija się powoli zamiast obrzęków chory może przed wystąpieniem obrzęków odczuwać objawy ogólne, takie jak osłabienie, bóle głowy, utrata apetytu, nudności czy zaburzenia miesiączkowania.

Obrzęki są niczym innym jak ucieczką wody z naczyń krwionośnych do przestrzeni pozanaczyniowej. U niektórych osób przez pojawieniem się pierwszych widocznych zmian może dojść do zgromadzenia nawet 4 litrów płynu. Najlepszą metodą wykrycia obrzęków są codzienne pomiary masy ciała. Są one zalecane u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek lub niewydolnością serca. Jeśli obrzęki narastają gwałtownie, skóra, np. na podudziach, staje się napięta i sucha. Przy próbie jej rozciągnięcia pojawiają się rozstępy i pęknięcia. Masywne obrzęki są groźne ze względu na ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej. Woda może także gromadzić się w naturalnych jamach ciała, np. w jamie brzusznej, gdzie prowadzi do wodobrzusza lub w jamie opłucnowej, powodując duszności.

Zespół nerczycowy sprzyja powstawaniu zaburzeń lipidowych. Główną przyczyną jest w tym wypadku zmniejszenie aktywności enzymów, które biorą udział w przemianie tłuszczów. Dochodzi do wzrostu stężenia „złego cholesterolu” LDL i VLDL oraz trójglicerydów, a jednocześnie do zmniejszenia stężenia „dobrego cholesterolu” HDL. Duża ilość lipidów we krwi dodatkowo pogarsza funkcję nerek. Podwyższone parametry lipidowe u osób poddanych terapii mogą świadczyć o niepełnym wyleczeniu lub nawrocie zespołu nerczycowego.

Ciężki zespół nerczycowy może powodować niskie ciśnienie krwi oraz napady niedociśnienia ortostatycznego. Dotyczy to głównie dzieci i osób starszych.

Jak rozpoznać zespół nerczycowy?

Rozpoznanie zespołu nerczycowego stawia się na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych. Biopsja nerki jest badaniem pomagającym określić przyczynę zespołu nerczycowego. Kryteria rozpoznania obejmują wspomniane wyżej zaburzenia:

• obecność obrzęków;
• białkomocz większy niż 3,5 g na dobę;
• zawartość albumin w osoczu mniejsza niż 3,5 g/dl;
• obecność lipidów w wydalanym moczu;
• podwyższone stężenie trójglicerydów i/lub cholesterolu.

Ilość białka wydalanego z moczem w ciągu doby można określić wykonując dobową zbiórkę moczu lub wykonując badanie współczynnika albumina/kreatynina na podstawie pojedynczej próbki moczu. Norma tego wskaźnika wynosi mniej niż 30, natomiast na białkomocz nerczycowy skazuje wartość powyżej 3000.

Innym badaniem przeprowadzanym na próbce moczu jest badanie osadu moczu. Nie służy ono do potwierdzenia zespołu nerczycowego, ale pomaga wskazać przyczynę. Przykładowo, jeśli w osadzie wykaże się obecność pojedynczych czerwonych krwinek i kropelek tłuszczu, wskazuje to na submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek. Obecność białych krwinek w osadzie przemawia za nefropatią w przebiegu tocznia lub cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek.

Kolejnym badaniem pomocniczym w rozpoznaniu zespołu nerczycowego jest badanie krwi. Poza niedoborem białek stwierdza się zaburzenia składu białek osocza. Czasami można zaobserwować towarzyszącą niedokrwistość. Wynika ona z tego, że traci się z moczem białko transportujące żelazo – transferynę. Współistniejącym zaburzeniem może być także obniżone stężenie wapnia. Część cząsteczek wapnia krąży we krwi w postaci związanej z białkami. Wydolność nerek określa się często na podstawie wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR). Jest on obliczany na podstawie stężenia kreatyniny we krwi. Należy pamiętać, że w przypadku zespołu nerczycowego wskaźnik ten może być znacznie zawyżony.

Biopsja nerki jest badaniem, które pozwala rozpoznać konkretny typ zespołu nerczycowego oraz wdrożyć odpowiednie leczenie. Poszczególne typy zespołu nerczycowego są uporządkowane wg klasyfikacji ICD-10 (kody N04 i N05). Wskazaniem do biopsji są przypadki zespołu nerczycowego o nierozpoznanej etiologii. Najczęściej wykonuje się ją u osób dorosłych. U dzieci poniżej 10 roku życia i osób starszych biopsja jest rzadziej wymagana. W tych grupach pacjentów częściej udaje się ustalić przyczynę uszkodzenia nerek na podstawie innych badań. Najczęściej jest to nefropatia poinfekcyjna lub cukrzycowa.

W przypadkach wrodzonego zespołu nerczycowego do ustalenia przyczyny konieczne jest wykonanie badań genetycznych.

Leczenie zespołu nerczycowego

To czy da się wyleczyć zespół nerczycowy zależy głównie od jego przyczyny. W terapii stosuje się leczenie przyczynowe oraz objawowe. Leczenie przyczynowe w przypadku poinfekcyjnego zapalenia kłębuszków nerkowych polega np. na stosowaniu antybiotykoterapii. W przypadku glomerulopatii o podłożu immunologicznym stosuje się głównie leczenie sterydami i lekami cytostatycznymi, np. cyklofosfamid lub mykofenolan mofetylu. W przypadku nawrotów zespołu nerczycowego w przebiegu submikroskopowego kłębuszkowego zapalenia nerek skuteczne może się okazać leczenie cyklosporyną.

Leczenie objawowe ma przede wszystkim na celu zmniejszenie obrzęków i białkomoczu. Jednym z elementów terapii jest leczenie niefarmakologiczne. Kluczowa jest dieta w zespole nerczycowym polega ona m.in. na zmniejszeniu spożycia soli do 3-6 gram na dobę, dziennego spożycia białka do 1 grama na kilogram masy ciała, ograniczeniu spożycia tłuszczów oraz przyjmowaniu dużej ilości węglowodanów. Stosowanie się do zaleceń dietetycznych pozwala zmniejszyć wyniszczające działanie zespołu nerczycowego oraz zwiększyć stężenie białka we krwi. Wskazanie jest również uruchomienie pacjenta przy jednoczesnym ograniczeniu wysiłku fizycznego oraz odpoczywanie w pozycji leżącej z uniesionymi nogami.

W leczeniu farmakologicznym podstawowe znaczenie ma stosowanie leków moczopędnych. Stosuje się leki z różnych grup. Początkowo włącza się diuretyki tiazydowe w połączeniu z amilorydem. Przy braku odpowiedniego efektu stosuje się diuretyki pętlowe, np. furosemid. Dodatkowo w razie potrzeby podaje się dożylnie roztwór albuminy. Ze względu na obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego i gorsze wchłanianie często wymagane jest stosowanie leków dożylnych. Celem leczenia moczopędnego jest spadek masy ciała o ok. 0,5 kilograma oraz wydalanie 2-2,5 litra moczu na dobę. Innymi lekami stosowanymi w zespole nerczycowym są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) stosowane powszechnie w nadciśnieniu tętniczym i niewydolności serca. Zmniejszają one także utratę białka z moczem. Preparaty stosowane w chorobach nerek to: enalapryl, lizynopryl i ramipryl. Ciężkie przypadki zespołu nerczycowego opornego na leczenie wymagają hemofiltracji, czyli usuwania nadmiaru wody z organizmu przy użyciu aparatu do dializy.

Dużo kontrowersji budzi leczenie ziołami w zespole nerczycowym. Nie jest to metoda oficjalnie zalecana. W żadnym wypadku leki ziołowe nie powinny zastępować lub opóźniać wdrożenia farmakologicznego. Chęć zastosowania leków ziołowych jako dodatku do leczenia farmakologicznego należy każdorazowo skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Powikłania zespołu nerczycowego

Zespół nerczycowy jest groźny ze względu na wyniszczający charakter, zwłaszcza w ciężkich przypadkach. Prowadzi też do stopniowo narastającej niewydolności nerek. Stosowanie odpowiedniego leczenia pozwala też uniknąć groźnych powikłań, takich jak zakrzepica (w tym zatorowość płucna), zapalenie płuc i otrzewnej, zaburzenia lipidowe.

Rokowanie w zespole nerczycowym jest ściśle związane z przyczyną. W przypadkach wtórnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych w przebiegu cukrzycy lub chorób autoimmunologicznych terapia jest często wieloletnia i złożona. Przy dobrej kontroli cukrzycy i nadciśnienia tętniczego udaje się znacznie zredukować postępującą niewydolność nerek.

Niektóre pierwotne choroby kłębuszków nerkowych, jak na przykład błoniaste KZN mają tendencję do samoistnego ustępowania po pewnym czasie. Do chorób dobrze reagujących na leczenie należą np. ostre KZN i submikroskopowe KZN. Jednostkami o złym rokowaniu są na przykład pierwotne ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) czy błoniasto-rozplemowe KZN.

Zespół nerczycowy – opinia nefrologa