Obrzęki – jakie są przyczyny obrzęków miejscowych i uogólnionych

Jak powstaje obrzęk?

Obrzękiem nazywamy zwiększenie ilości wody w przestrzeni pozakomórkowej, pozanaczyniowej. Do jego powstania prowadzi zaburzenie równowagi mechanizmów: nerkowego i naczyniowego. Przyczyn powstania obrzęku może być bardzo wiele. W patofizjologii obrzęków duże znaczenie mają poniżej wymienione.

• W przypadku nerek – choroby organiczne nerek, zmiany czynnościowe, a także schorzenia pozanerkowe i zaburzenia hormonalne, które w różnym stopniu upośledzają zdolność nerek do wydalania wody z moczem.
• W przypadku naczyń – zmiany ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych, zmiany ciśnienia onkotycznego osocza (głównie przez zmianę zawartości białka), zmiany w przepuszczalności ścian włośniczek, utrudniony odpływ chłonki – które to mechanizmy powodują stopniowe przechodzenie wody z naczyń do płynu śródmiąższowego.

Gromadzenie i zatrzymywanie wody w organizmie, w przestrzeni pozanaczyniowej pozakomórkowej powoduje charakterystyczny obraz kliniczny dotyczący skóry i tkanki podskórnej. Obrzęki mogą wyglądać różnie w zależności od przyczyny, która je wywołała.

Zatrzymywaniu wody sprzyja spożywanie nadmiernej ilości soli, jak również, paradoksalnie, przyjmowanie zbyt małej ilości płynów, co powoduje, że organizm w poczuciu zagrożenia zaczyna je gromadzić. Zapewne wiele osób doświadczyło też opuchnięcia związanego z wysoką temperaturą powietrza latem – ciepło wpływa na rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń skórnych, co utrudnia odpływ krwi do serca i prowadzi do zalegania krwi w naczyniach obwodowych i powstawania obrzęków. Również długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej utrudnia odpływ krwi żylnej, nogi stają się opuchnięte i zmęczone (powstaje obrzęk obwodowy).

Woda w organizmie a obrzęki

Około 60–70 proc. masy dorosłego człowieka stanowi woda. Jest ona środowiskiem wszystkich reakcji metabolicznych organizmu, a także stanowi główny składnik płynów ustrojowych, które zapewniają homeostazę, czyli stałość środowiska wewnętrznego. Woda w organizmie człowieka jest zlokalizowana w następujących przedziałach:

• woda śródkomórkowa – czyli występująca wewnątrz komórek, stanowiąca składnik ich cytoplazmy,
• woda pozakomórkowa wewnątrznaczyniowa – czyli stanowiąca główny składnik krwi,
• woda pozakomórkowa pozanaczyniowa – czyli tzw. płyn śródmiąższowy wypełniający przestrzenie pomiędzy komórkami.

Ciało ludzkie posiada szereg mechanizmów, które utrzymują względnie stałą zawartość wody w każdym z przedziałów, oczywiście w warunkach fizjologicznych.

Do najważniejszych mechanizmów należą:

• mechanizm nerkowy – nerki posiadają zdolność regulowania wydalania wody z moczem oraz jej wchłaniania zwrotnego do krwi,
• mechanizm naczyniowy – naczynia włosowate regulują przedostawanie się wody z krwi do przestrzeni pozanaczyniowej.

Obrzęki w organizmie powstają zazwyczaj w wyniku zaburzeń obu tych mechanizmów.

Jakie są rodzaje obrzęków?

Dla diagnostyki, jak i leczenia ważny jest kliniczny podział obrzęków. Ogólnie rzecz biorąc, wyróżniamy obrzęki miejscowe i ogólne.

Obrzęk miejscowy może powstać wskutek reakcji alergicznej, zapalenia czy zastoju krwi z powodu zakrzepicy żył; może także być wywołany utrudnieniem odpływu chłonki w naczyniach limfatycznych. Czasem towarzyszy mu miejscowe zaczerwienienie skóry i wzrost jej ucieplenia, a także ból.

obrzęki miejscowe są zazwyczaj pochodzenia zapalnego, w wyniku zaburzeń w odpływie chłonki, zaburzeń w odpływie żylnym, alergiczne.

Obrzęki uogólnione mają inny przebieg – następuje nagromadzenie płynu w kończynach dolnych oraz jamach ciała, m.in. może dojść do wodobrzusza czy pojawienia się płynu w opłucnej. Może temu towarzyszyć znaczny wzrost masy ciała, który nie jest spowodowany zmianą diety. U podłoża takich obrzęków mogą leżeć bardzo poważne choroby, takie jak niewydolność serca, nerek czy wątroby. Przyczyną obrzęków może być znaczny niedobór białka, witaminy B₁, potasu w diecie (np. w przypadku wygłodzenia lub alkoholizmu). Obrzęki uogólnione mogą być efektem stosowania niektórych leków lub pokarmów. Są też symptomem niedoczynności tarczycy.

Reasumując, obrzęki uogólnione są pochodzenia sercowego, wątrobowego, nerkowego, endokrynnego (od hormonów), z niedoboru białek, w ciąży, polekowe.

Obrzęki miejscowe

Bardzo często występującym rodzajem obrzęków są obrzęki zapalne. To jeden z pięciu klasycznych objawów zapalenia (oprócz ucieplenia, zaczerwienienia, bólu i upośledzenia funkcji).

Stan zapalny tkanki powoduje wydzielanie przez komórki szeregu cytokin zapalnych, które powodują m.in. wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, przedostawanie się osocza do przestrzeni pozakomórkowej pozanaczyniowej i powstanie miejscowej opuchlizny.

Innym rodzajem obrzęków umiejscowionych są te spowodowane utrudnionym odpływem chłonki. Powstają one w wyniku zapalenia naczyń chłonnych w przebiegu infekcji lub ich zamknięcia, dla przykładu w przebiegu choroby nowotworowej.

Masywne obrzęki wywołane niedrożnością naczyń chłonnych nazywane są słoniowacizną. Może się ona także pojawić w przypadku zakażenia nicieniem Wuchereria bancrofti.

Dużą grupą obrzęków umiejscowionych są obrzęki kończyn wywołane tzw. niewydolnością żylną, kiedy to uszkodzenie zastawek żył kończyn dolnych powoduje zastój krwi, wzrost ciśnienia w żyłach i w końcu przenikanie płynu do tkanek śródmiąższowych, co klinicznie objawia się puchnięciem nóg – łydek, kostek, stóp.

Jest to jedna z najczęściej występujących przyczyn obrzęków. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości nóg i puchnięcie nóg wieczorem, po całym dniu pracy lub po dłuższym przebywaniu w pozycji stojącej.

Analogiczna sytuacja występuje w przebiegu zakrzepicy żył kończyn dolnych, z tą różnicą, że w ostatnim przypadku objawy pojawiają się nagle i są bardziej nasilone.

Obrzęk alergiczny, np. obrzęk naczynioruchowy Quinckego, to rodzaj obrzęku, który umiejscawia się zwykle na twarzy i jest związany z reakcją alergiczną, powodującą uwalnianie histaminy i innych substancji oraz wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych.

Obrzęki od serca i obrzęk ciastowaty

Obrzęki uogólnione są związane zazwyczaj z chorobą ogólnoustrojową i są bardziej rozległe niż obrzęki miejscowe. Obrzęki pochodzenia sercowego wynikają z niewydolności serca.

Jest to sytuacja, gdy serce nie jest w stanie sprostać zapotrzebowaniu organizmu na krew. Prawa komora serca staje się niewydolna, pompuje mniej krwi, co wywołuje zastój krwi na obwodzie, w odcinku żylnym krążenia, a także hipoperfuzję narządową (gorsze natlenienie tkanek) z powodu zmniejszonej objętości wyrzutowej.

Zastój krwi w żyłach prowadzi do przechodzenia płynu z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej, co najczęściej wywołuje obrzęki kostek (lub okolicy lędźwiowej u pacjentów leżących). W cięższych przypadkach obserwuje się obrzęk podudzi, ud, okolic zewnętrznych narządów płciowych.

Niewydolność serca rozwija się w następstwie różnych chorób prowadzących do uszkodzenia bądź przeciążenia mięśnia sercowego. Może być następstwem np.: zawału i wad serca, ciężkiego nadciśnienia tętniczego, chorób osierdzia.

Opuchliznę w chorobach serca określa się jako obrzęki ciastowate. Po ich uciśnięciu palcem pozostaje dołek, który powoli zanika.

Obrzęki od wątroby

Obrzęki pochodzenia wątrobowego pojawiają się zwykle w wyniku nadciśnienia wrotnego. Jest to jednostka chorobowa wywołana przez różnorodne czynniki i prowadząca do wzrostu ciśnienia w układzie żyły wrotnej, która kieruje krew z jamy brzusznej do wątroby. Częstym objawem nadciśnienia wrotnego jest wodobrzusze, czyli gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej.

Obrzęki od wątroby powstają także w wyniku zmniejszenia ilości wytwarzanych przez wątrobę białek, które we krwi biorą udział w utrzymywaniu tzw. ciśnienia onkotycznego. Jest to jeden z czynników utrzymujących płyn wewnątrz naczyń.

Przy spadku ciśnienia onkotycznego płyn zaczyna przedostawać się z naczyń do tkanek śródmiąższowych, wywołując obrzęki. Analogiczna sytuacja występuje w niedoborze białek, na przykład w wyniku niedożywienia.

Obrzęki od nerek

Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym nefrologicznym stanem klinicznym objawiającym się obrzękami jest zespół nerczycowy. Dochodzi tu do uszkodzenia błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych i do wydalania białka z moczem. Powoduje to obniżenie ciśnienia onkotycznego.

W chorobach przewlekłych obrzęki początkowo są dyskretne, ledwie zauważalne. W stanach ostrych dochodzi do gwałtownego ich narastania.

Stopniowo narastająca opuchlizna może być objawem przewlekłej niewydolności nerek. Konsekwencją pogarszania się filtracji spowodowanej uszkodzeniem nerek jest wydalanie zmniejszonej ilości moczu, a wraz z nim sodu, który dodatkowo zatrzymuje wodę.

Przewodnienie skutkuje nie tylko obrzękami, ale też nadciśnieniem tętniczym. Gwałtowny rozwój obrzęków, obrzęk płuc i mózgu, płyn w worku osierdziowym mogą być skutkiem ostrej niewydolności nerek. Obrzęki nerkowe są dość charakterystyczne – miękkie, łatwo przesuwalne.

Obrzęki hormonalne, obwodowe

Obrzęki pochodzenia hormonalnego powstają w wyniku wielu skomplikowanych mechanizmów. Mogą być wynikiem nadmiaru lub niedoboru hormonów regulujących bezpośrednio wydalanie wody przez nerki, a także zaburzeń hormonów działających pośrednio – przykładem są częste obrzęki u kobiet wkraczających w okres menopauzy.

Częste są także krótkotrwałe obrzęki przed miesiączką. Za większość z nich odpowiedzialne są wahania poziomu hormonów, głównie estrogenów. Jednym z bardziej dokuczliwych jest zatrzymywanie wody w organizmie. Kobiety skarżą się wówczas na ogólne uczucie obrzmienia, obrzęki palców u rąk i obrzęk twarzy.

Pojawianie się opuchlizny na tle hormonalnym kojarzone jest głównie z chorobami tarczycy, zwłaszcza z niedoczynnością gruczołu tarczowego. Są podobne do tych obserwowanych przy niewydolności krążenia. W obrazie klinicznym dominują obrzęki nóg, zwłaszcza podudzi.

Na twarzy z kolei widać obrzęki w okolicach oczu, charakterystyczna jest opuchlizna powiek. Obrzęki w nadczynności tarczycy zdarzają się rzadko, jeżeli się pojawią, to będą widoczne poniżej kolan, w okolicy piszczeli.

Obrzęki w ciąży – poza przyczynami hormonalnymi – pojawiają się z powodu ucisku rosnącej macicy na naczynia żylne (żyłę główną dolną lub żyły biodrowe) i wzrost ciśnienia w żyłach kończyn dolnych. Taka sytuacja pojawia się zwłaszcza w III trymestrze ciąży.

Wśród często stosowanych leków, które mogą powodować zatrzymywanie wody w ustroju i obrzęki należy wymienić niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz doustne środki antykoncepcyjne. Należy pamiętać, że w przypadku obrzęków uogólnionych przyczyną jest niejednokrotnie schorzenie ważnego dla życia narządu, dlatego nigdy nie należy lekceważyć tego objawu i poinformować o tym lekarza.

Jak leczyć obrzęki?

Nie ulega wątpliwości, że najwłaściwszą metodą leczenia obrzęków powinno być leczenie przyczyny je wywołującej (choroby podstawowej). Ponieważ ich przyczyn jest bardzo wiele, rolą lekarza jest dokładne zebranie wywiadu i gruntowne zbadanie pacjenta. Należy zawsze wypytać pacjenta o objawy mogące świadczyć o chorobie serca, wątroby lub nerek.

Należy pamiętać, że obrzęk zawsze jest objawem – jego obecność świadczy o mniej lub bardziej groźnej chorobie lub pojawia się jako działanie niepożądane stosowania niektórych leków. Najważniejsze w przypadku obrzęków musi być wykrycie przyczyny, która je wywołuje i skuteczne leczenie choroby podstawowej.

Doraźne leczenie obrzęków polega na stosowaniu leków odwadniających, czyli diuretyków, które wymuszają diurezę, a więc oddawanie moczu. Jest to jednak działanie, które ma zastosowanie tylko w przypadku niektórych rodzajów obrzęków.

Jakie są domowe sposoby na obrzęki?

Domowe sposoby powinny ograniczyć się do odpoczynku, przyjmowania pozycji, która pozwoli zmniejszyć opuchliznę. W przypadku puchnięcia nóg jest to tzw. elewacja kończyny, czyli podniesie jej powyżej poziomu serca. Miejscowe można leczyć przy pomocy maści i kremów z heparyną czy wyciągiem z kasztanowca.

Przy niewydolności żylnej (żylaki nóg to bardzo częsta przyczyna obrzęków) można zastosować leki dostępne bez recepty, np. z diosminą.

Ważna jest także dieta na obrzęki. Osoby przewlekle chore powinny szczególnie uważać na używki i unikać alkoholu. Posiłki powinny być przygotowane z użyciem minimalnej ilości soli.

Zaleca się przede wszystkim stosowanie prawidłowej i dobrze zbilansowanej diety, z odpowiednią ilością białek, a także picie dużych ilości płynów.

Pomóc może także aktywność fizyczna, która poprawi krążenie i zapobiegnie zastojom krwi w nisko położonych częściach ciała. Osobom wykonującym siedzącą pracę poleca się choć krótkie przerwy na rozruszanie mięśni nóg. Ponadto dostępne są preparaty o lekkim działaniu moczopędnym, zawierające wyciągi z pokrzywy, cykorii czy zielonej herbaty, które również mogą pomóc uporać się z objawami, jakie niesie ze sobą nadmierna retencja wody.

Przyczyny obrzęków – video z kardiologiem