Nefrektomia (usunięcie nerki) – wskazania, jak wygląda, powikłania

Czym jest nefrektomia?

Nefrektomia to operacja polegająca na usunięciu nerki. Pierwsze odnotowane usunięcie nerki miało miejsce w 1861 roku, jednak odbyło się ono przypadkiem, przy operacji wątroby. Dopiero 8 lat później zdecydowano się na planowe wykonanie tego zabiegu. Częściowe usuwanie nerki jest operacją około 20 lat młodszą. Pierwszy opisany zabieg tego rodzaju wykonano w 1884 roku – on również był przypadkowy. Częściowe usunięcie nerki, wykonane zgodnie z założeniami chirurga, miało miejsce po trzech latach i dokonał go austriacki chirurg Vincenz Czerny.

Nefrektomia – wskazania

Choroby nerek, które wymagają interwencji chirurgicznej, można podzielić na kilka grup. Są to choroby nowotworowe, zapalne, naczyniowe oraz urazy i kamica. Osobno należy wyszczególnić pobranie nerki w celu jej przeszczepienia. Nowotwory nerek są leczone głownie metodami operacyjnymi. Wynika to w dużej mierze z małej podatności tych nowotworów na leczenie za pomocą chemioterapeutyków i radioterapii. W przypadku nowotworów stosuje się zarówno całkowite, jak i częściowe usunięcie nerki. Grupa chorób nowotworowych nerki, leczonych głównie operacyjnie, obejmuje raka nerkowokomórkowego, raka miedniczki nerkowej i moczowodu, czy występującego u dzieci nerczaka zarodkowego zwanego guzem Wilmsa. Często również w przebiegu guza nadnercza i usuwania tego gruczołu zachodzi konieczność usunięcia nerki, ze względu na duże ryzyko naciekania nowotworu w jej miąższ.

Choroby zapalne nerek leczone są chirurgicznie dużo rzadziej niż nowotwory. Jednak są przypadki kiedy operacja jest pierwszą linią leczenia. Dzieje się tak w przypadku mnogich ropni, które zajmują całą nerkę oraz w przypadku żółtakoziarniniakowego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Obie choroby występują dość rzadko, więc nie stanowią częstych wskazań do wykonania nefrektomii. Ropnie tworzą się na skutek zakażenia bakteryjnego nerki, powstałego po przedostaniu się patogenów drogą krwi lub przez blokadę w odpływie moczu z nerki tzw. drogą wstępującą.

Żółtakoziarniniakowe zapalenie nerki występuje rzadko, ale w zdecydowanej większości przypadków jako powikłanie długotrwałej blokady w odpływie moczu z dróg moczowych. Wśród chorób naczyniowych, mogących spowodować konieczność usunięcia nerki, możemy wymienić zwężenie tętnicy nerkowej. Konieczność usunięcia nerki w tym przypadku zachodzi wtedy, gdy nerka jest małych rozmiarów oraz są duże trudności z leczeniem farmakologicznym nadciśnienia tętniczego, będącego skutkiem zaburzeń dopływu krwi do nerki. W przypadku urazów nerki, jej usunięcie jest ostatecznością. Obecnie dąży się do zachowania maksymalnie dużej objętości zdrowej tkanki. Trzeba przy tym pamiętać, że nerki należą do najbardziej ukrwionych organów w ciele człowieka, stąd ich urazy mogą stanowić duże zagrożenie dla życia. Niestety przy bardzo rozległych uszkodzeniach jedynym skutecznym leczeniem może być nefrektomia oraz zamknięcie naczyń krwionośnych, które doprowadzały krew do usuniętej nerki, co zatrzymuje utratę krwi.

Obecność złogów w nerce, czyli jej kamica, stanowi rzadkie wskazanie do usunięcia narządu. Niemniej jednak czasem może zaistnieć taka konieczność. Wycięcie nerki ma miejsce również w przypadku jej przeszczepienia, tak od dawcy żywego, jak i zmarłego. W przypadku transplantacji nerek, nerkę usuwa się z odpowiednią długością tętnicy i żyły nerkowej oraz moczowodu, co umożliwia późniejsze połączenie tych struktur z odpowiednimi naczyniami i pęcherzem moczowym biorcy przeszczepu.

Techniki operacji nerek

Nerki położone są poza otrzewną na tylnej ścianie jamy brzusznej. Do narządów tych chirurg ma dostęp od strony brzucha, wykonując laparotomię, czyli otwarcie jamy brzusznej. Jest to tzw. dostęp przezotrzewnowy. Drugi sposób polega na wykonaniu lumbotomii, czyli na otwarciu grzbietu w okolicy lędźwiowej. Jest to tzw. dostęp pozaotrzewnowy. Operacje dotyczące nerek w dzisiejszych czasach można wykonywać w sposób klasyczny – otwarty lub laparoskopowo. Nefrektomii, czyli całkowitego usunięcia nerki, dokonuje się najczęściej w sposób otwarty. Operacji oszczędzającej, czyli resekcji nerki (często, lecz nieprawidłowo nazywanej częściową nefrektomią) dokonuje się również metodą otwartą bądź laparoskopową. Po każdej operacji objęta chorobą usunięta nerka lub jej fragment, oddawane są do badania histopatologicznego w celu postawienia ostatecznego rozpoznania. Dotyczy to w szczególności operacji wykonywanych ze wskazań onkologicznych.

Nefrektomia – przebieg operacji

Przed każdą operacją, tak częściowego, jak i radykalnego usunięcia nerki choremu zostaje założony cewnik do pęcherza moczowego. Operacja poprzedzona jest ogólnym znieczuleniem chorego.

Nefrektomia z dostępu lędźwiowego to zabieg, w trakcie którego chory leży na boku przeciwnym do chorej nerki. Miejsce przecięcia skóry przebiega zwykle pod ostatnim żebrem bądź między dolnymi żebrami i wykonywane jest na bocznej powierzchni tułowia. Chirurg po wypreparowaniu okolicznych tkanek i odnalezieniu moczowodu zamyka go oraz przecina. W kolejnym etapie zamykane i przecinane są naczynia krwionośne związane z usuwaną nerką. Najważniejsze to tętnica i żyła nerkowa. Po upewnieniu się, że w miejscu po usuniętej nerce oraz w innych okolicach nie ma krwawienia, chirurg przystępuje do zamykania rany pooperacyjnej, zostawiając w niej z reguły dwa dreny (wykonane z silikonu rurki) odprowadzające płyn międzytkankowy, który może zgromadzić się w loży po usuniętym narządzie.

Nefrektomia z dostępu przezbrzusznego różni się w zasadzie miejscem cięcia, które wykonywane jest pod łukiem żebrowym i przebiega ze strony chorej nerki na stronę przeciwną, pozycją pacjenta na stole operacyjnym (leży on płasko na plecach) oraz faktem otwarcia jamy otrzewnej. Dalszy przebieg operacji jest bardzo zbliżony, prawie tożsamy z wyżej opisanym. W zależności od przyczyny operacji, jej zakres może ulec rozszerzeniu. W sytuacji, gdy nowotwór nacieka, nadnercze jest usuwane razem z nerką. Usuwane są również zwykle okoliczne węzły chłonne. Trud tej operacji jest w dużej mierze związany z sąsiedztwem dużych naczyń, takich jak aorta brzuszna i żyła główna dolna oraz bliskością wątroby po stronie prawej i śledziony po lewej.

Podczas wykonywania operacji metodą laparoskopową, chirurg posługuje się narzędziami wprowadzonymi w głąb ciała przy pomocy specjalnych kanałów. W pierwszej fazie, po zastosowaniu znieczulenia ogólnego, operator wykonuje nacięcie skóry o długości około 1 cm bocznie i powyżej pępka. Przez cięcie to wprowadza pierwszy trokar, czyli ostro zakończony metalowy kanał, przez który wprowadza się używane przy operacji narzędzia. Na ogół potrzeba trzech takich kanałów, przy czym każdy wprowadzony jest w innym miejscu. Pierwszym z nich, przy pomocy specjalnego portu z zastawką, do jamy otrzewnej pompowany jest dwutlenek węgla. Wypełnienie jamy otrzewnej gazem umożliwia bezpieczne wprowadzenie kolejnych trokarów, a przede wszystkim pozwala na prawidłowe działanie sprzętu wizyjnego, zwanego skrótowo optyką oraz manipulację obecnymi w jamie otrzewnej narzędziami. Następnie chirurg po dotarciu do nerki lokalizuje moczowód oraz naczynia krwionośne i zamyka je za pomocą przygotowanych do tego metalowych klipsów. W dalszej kolejności nerka jest umieszczana w specjalnym jednorazowym woreczku z tworzywa sztucznego i usuwana z jamy brzusznej przez przedłużone cięcie po jednym z trokarów bądź rozcinana na mniejsze kawałki i usuwana przez trokary.

Nefrektomie laparoskopowe są zarezerwowane głównie dla guzów o odpowiednio niedużej wielkości – decyzja o rodzaju zabiegu zawsze należy do zespołu leczącego.

Operacje oszczędzające

Przebieg samej procedury chirurgicznej jest podobny. Zasadniczą różnicą jest natomiast zakres operacji, polegający na usunięciu tylko miąższu nerki, w którym znajduje się zmiana chorobowa. Operacje te można przeprowadzać w sposób laparoskopowy oraz klasyczny. Guzy kwalifikowane do usunięcia tą metodą mają zwykle maksymalny wymiar, nieprzekraczający 4 cm. Poza tym operacje te wykonuje się u osób, które posiadają tylko jedną nerkę, w przypadku gdy druga nerka jest niewydolna lub gdy guzy obecne są w obu nerkach.

Nefrektomia - możliwe powikłania

Operacje nerek są wyzwaniem zarówno dla chirurga, jak i dla organizmu chorego. Ze względu na swoisty „zapas” w postaci bliźniaczego narządu, możliwe jest ich usuwanie. Natomiast ze względu na rozliczne funkcje, które pełnią, nawet obecność drugiej zdrowej nerki nie powoduje, że nefrektomia jest dla ustroju zabiegiem obojętnym. Powikłania związane bezpośrednio z zabiegiem i mogące wystąpić bezpośrednio po zabiegu, to między innymi:

• zakażenie rany pooperacyjnej,
• rozejście się rany,
• krwiak w ranie,
• uszkodzenie naczyń i narządów w operowanej okolicy,
• zakażenie układu moczowego,
• odma opłucnowa,
• zakrzepica żył głębokich,
• zatorowość płucna.

W operacjach laparoskopowych występuje również ryzyko wytworzenia między innymi odmy podskórnej, zwanej także rozedmą podskórną, a także zespołu żyły głównej dolnej. Poza tym wszystkie zabiegi operacyjne, do których chory jest znieczulany, obarczone są ryzykiem związanym z procedurami anestezjologicznymi. Pamiętać należy również, że każdy, nawet najmniejszy zabieg obarczony jest ryzykiem zgonu. Oczywiście ryzyko to zależne jest od rodzaju operacji, stanu chorego przed zabiegiem i wielu innych medycznych i pozamedycznych czynników. Niemniej jednak współczesna medycyna, dzięki ciągłej edukacji lekarzy i stosowaniu przez nich nowoczesnych technik, pozwala zredukować ryzyko powikłań do minimum.