Obrzęki w chorobach nerek

Kiedy powstają obrzęki?

Obrzęki oznaczają gromadzenie się nadmiaru płynów w przestrzeni pozanaczyniowej. Mogą powstawać w przebiegu wielu różnych chorób, m.in. w niewydolności serca, niedożywieniu, marskości wątroby, niedoczynności lub nadczynności tarczycy. Częstą przyczyną obrzęków są choroby nerek.

Do powstawania obrzęków może dojść w przebiegu różnych mechanizmów, m.in. na tle zwiększonej przepuszczalności ścian naczyń, zmniejszenia ciśnienia onkotycznego, (odpowiadającego za równoważenie ciśnień między przestrzenią wewnątrz – i pozanaczyniową), utrudnienia odpływu krwi lub chłonki.

Nasilenie obrzęków może być różne – od pozornie niewinnych obrzęków pod oczami począwszy, kończąc na obrzęku mózgu stanowiącym zagrożenie życia.

Obrzęki możemy podzielić na:

• obrzęki uogólnione (będące objawem chorób nerek, serca, wątroby, niedoboru białka),
• obrzęki ograniczone (np. obrzęk podudzia wywołany utrudnieniem odpływu krwi lub chłonki, miejscowy obrzęk wywołany reakcją alergiczną lub stanem zapalnym).

W chorobach przewlekłych obrzęki początkowo są dyskretne, ledwie zauważalne. W stanach ostrych dochodzi do gwałtownego narastania obrzęków, szybko może też dojść do obrzęku mózgu.

Stopniowo narastające obrzęki mogą być objawem przewlekłej niewydolności nerek. Konsekwencją pogarszania się filtracji spowodowanej uszkodzeniem nerek jest wydalanie zmniejszonej ilości moczu, a wraz z nim sodu, który dodatkowo zatrzymuje wodę. Przewodnienie skutkuje nie tylko obrzękami, ale też nadciśnieniem tętniczym. Gwałtowny rozwój obrzęków, obrzęk płuc i mózgu, płyn w worku osierdziowym mogą być skutkiem ostrej niewydolności nerek.

Kiedy podejrzewać chorobę nerek u pacjenta z obrzękami?

Badając pacjenta z obrzękami, lekarz powinien zwrócić baczną uwagę na to, czy nie doszło do gromadzenia się płynu w jamach opłucnej, otrzewnej oraz w osierdziu. Lekarz powinien osłuchać i opukać płuca (jeżeli w opłucnej gromadzi się płyn, szmer pęcherzykowy nad płucami będzie ściszony, a odgłos opukowy ulegnie stłumieniu) oraz zbadać brzuch (czy nie ma wodobrzusza). Rzadziej dochodzi do gromadzenia się płynu w worku osierdziowym (otaczającym serce) – objawem tego jest duszność i ściszenie tonów serca.

Nieodzowną częścią badania pacjenta z obrzękami powinien być pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Zatrzymywanie wody w organizmie może bowiem prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Diagnostyka różnicowa przyczyny obrzęków obejmuje wiele różnych chorobowych. O patologii nerek należy pomyśleć, jeżeli obrzękom towarzyszą:

• nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu (białkomocz, obecność krwinek czerwonych, wałeczków),
• nieprawidłowości w badaniach funkcji nerek (podwyższone stężenia kreatyniny i mocznika),
• nadciśnienie tętnicze.

Obrzęki a zespół nerczycowy

Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym nefrologicznym stanem klinicznym objawiającym się obrzękami jest zespół nerczycowy.

Czym jest zespół nerczycowy? Zespół nerczycowy to stan kliniczny będący objawem patologii nerek oraz chorób układowych skutkujących nadmiernym wydalaniem białka z moczem. Jego wykładnikami są:

• białkomocz (wydalanie białka z moczem) >3,5 g/dobę (u dzieci >50 mg/kg masy ciała/dobę),
• hipoalbuminemia (niedobór albumin – białek obecnych w osoczu krwi, odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowego ciśnienia onkotycznego) <2,5 g/dl,
• obrzęki,
• zaburzenia lipidowe – podwyższone stężenie lipidów (cholesterolu i trójglicerydów) we krwi oraz w moczu.

Najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego są choroby kłębuszków nerkowych ( tzw. glomerulopatie ). Często zespół nerczycowy jest konsekwencją chorób układowych (tzn. dotykających wielu rodzajów tkanek i narządów), takich jak toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno – mięśniowe; a także chorób metabolicznych, m.in. cukrzycy. Do jego powstania mogą przyczynić się również zatrucia, reakcje polekowe, infekcje (np. malaria, kiła, gruźlica, wirusowe zapalenia wątroby, toksoplazmoza) oraz nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki) i guzy lite.

U dzieci w 75% przypadków mamy do czynienia z tak zwanym idiopatycznym (tzn. mającym niejasne pochodzenie) zespołem nerczycowym. Występuje on głównie u chłopców w wieku 2-7 lat, w postaci nagle pojawiających się rzutów poprzedzonych często banalną infekcją.

Jeżeli w przebiegu zespołu nerczycowego oprócz albumin do moczu przedostają się w nadmiarze również inne białka, dochodzi do rozwoju takich objawów jak:

• powikłania zakrzepowo-zatorowe (wynik utraty antytrombiny III odpowiedzialnej za hamowanie krzepnięcia krwi),
• niedoczynność tarczycy (utrata białek będących nośnikami dla hormonów tarczycy),
• wzrost podatności na infekcje (utrata immunoglobulin – przeciwciał odpornościowych),
• niedokrwistość (utrata białek nośnikowych dla żelaza będącego składnikiem hemoglobiny).

Jak dochodzi do rozwoju obrzęków w chorobach nerek

W wyniku procesu uszkadzającego kłębuszki nerkowe, stają się one nadmiernie przepuszczalne dla białka, które w zbyt dużej ilości trafia do moczu. Często jedynym typem białka, które ulega nadmiernemu przesączaniu, są albuminy (mówimy wtedy o białkomoczu selektywnym). Białka te odpowiadają za utrzymanie prawidłowego ciśnienia onkotycznego krwi, to znaczy ciśnienia niezbędnego do zachowania proporcji między płynem wewnątrznaczyniowym i pozanaczyniowym. Obniżenie stężenia albumin we krwi prowadzi do obniżenia ciśnienia onkotycznego i ucieczki wody poza naczynia. W ten sposób powstają obrzęki. Ponadto, niedobór płynu w naczyniach jest dla organizmu sygnałem do zatrzymywania wody i sodu. Tak rozwija się „błędne koło”.

W zespole nerczycowym początek rozwoju obrzęków jest zwykle dyskretny. Pacjent może bagatelizować puchnięcie powiek, tłumacząc to niewyspaniem. Objaw nasila się powoli, stopniowo do opuchlizny okolic oczu dołączają się obrzęki podudzi oraz grzbietowych powierzchni dłoni i stóp. Skóra nad opuchlizną jest blada, napięta i wygładzona, z czasem pojawiają się na niej rozstępy. Zauważalnym objawem jest podwyższenie masy ciała.

Leczenie obrzęków w chorobach nerek

Jeżeli znana jest przyczyna zespołu nerczycowego, należy dążyć do jej usunięcia. W przypadku idiopatycznego zespołu nerczycowego, leczeniem z wyboru jest zastosowanie steroidoterapii. Pierwszy rzut choroby powinien być leczony przez 3 miesiące (alternatywnie przez 6 miesięcy). Początkowo podaje się wysoką dawkę leku, z czasem stopniowo ją redukując.

Każdego pacjenta z zespołem nerczycowym obowiązuje dieta z ograniczeniem sodu i wody, a także cholesterolu i tłuszczów nasyconych. W celu eliminacji obrzęków podaje się leki moczopędne – diuretyki.

Obrzęki związane z przewodnieniem należy zwalczać za pomocą:

• ograniczenia podaży sodu i wody,
• leków moczopędnych – najczęściej stosuje się diuretyki tiazydowe i pętlowe (furosemid).

Jeżeli powyższe leczenie nie skutkuje lub rozwiną się obrzęki wymagające natychmiastowej interwencji (obrzęk płuc, obrzęk mózgu, a także mocznicowe zapalenie osierdzia), istnieje wskazanie do zastosowania dializoterapii. Jest to metoda polegająca na filtrowaniu krwi za pomocą urządzenia nazywanego „sztuczną nerką”. Krew przepływa przez błonę półprzepuszczalną, która usuwa produkty przemiany materii, toksyny i wodę.