Embolektomia – co to jest i jakie są wskazania do zabiegu?

Na czym polega embolektomia?

Embolektomia to zabieg polegający na mechanicznym usunięciu z tętnicy materiału blokującego przepływ krwi. Różnica między embolektomią, a trombektomią polega na rodzaju zatoru. W przypadku trombektomii jest to powstała w układzie krwionośnym skrzeplina (gr. thrombus). Zator może być wywołany również oderwaną blaszką miażdżycową, tłuszczem, skupiskami komórek lub wodami płodowymi. Procedura ta ma na celu przywrócenie przepływu krwi w tkance i uniknięcie martwicy. Embolektomię przeprowadza się na różne sposoby.

Przezskórna embolektomia

Zabieg przeprowadza się chirurgicznie poprzez otwarcie danej tętnicy i ręczne wydobycie materiału zatorowego lub przezskórnie za pomocą cewnika wprowadzanego do naczynia. Przeważnie korzysta się z drugiej metody. Najczęściej wykonuje się embolektomię wewnątrznaczyniową z zastosowaniem cewnika z balonem (np. cewnik Fogarty’ego). Stosując tę metodę wprowadza się cewnik za zwężenie, następnie rozpręża się balon i wyciąga go razem z zatorem przez nacięcie w tętnicy. Jest to często stosowana metoda błędnie nazywanego przez niektórych pacjentów zabiegu udrażniania żył w nogach. W rzeczywistości zator w nodze powodujący niedokrwienie zlokalizowany jest w tętnicy. Możliwe jest również przeprowadzenie embolektomii aspiracyjnej (aspiration embolectomy). Wykorzystuje się wówczas specjalny cewnik przystosowany do wciągnięcia materiału zatorowego.

Embolektomia płucna

W niektórych stanach, jak np. zatorowość płucna embolektomia została wyparta przez farmakologiczną trombolizę. Według obecnych wytycznych jest to zalecana metoda. Natomiast embolektomię płucną za pomocą operacji chirurgicznej wykonuje się rzadko, głównie w szczególnych sytuacjach, np. u chorych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka, u których występują przeciwwskazania do stosowania leków trombolitycznych. Metodę tę stosuje się również w przypadku nieskuteczności leków.

Jeśli według obrazu tomografii komputerowej skrzeplina położona jest w bliższym odcinku tętnic płucnych, można rozważyć zabieg z przezskórny z wykorzystaniem cewnika naczyniowego. Jeśli zabieg ten nie powiedzie się, konieczne może być wykonanie operacji z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.

Embolektomia a niedokrwienie kończyn dolnych

Embolektomia (arterial embolectomy) jest podstawową metodą leczenia niedrożności tętnic obwodowych w schorzeniach takich jak:

• ostre niedokrwienie kończyn dolnych i górnych w przebiegu miażdżycy (ang. PAOD – peripheral ertery occlusive disease),
• ostre niedokrwienie jelit z niedrożnością tętnic trzewnych,
• wielopoziomowa choroba tętnic, czyli zmiany miażdżycowe występujące w co najmniej dwóch obszarach unaczynienia. W przypadku współistnienia choroby tętnic kończyn dolnych i choroby wieńcowej wyższy priorytet ma opanowanie niestabilnej choroby wieńcowej.

Przeczytaj więcej o niedokrwieniu kończyn dolnych.

W przypadku ostrego niedokrwienia kończyny dolnej decyzję o rodzaju leczenia podejmuje się w oparciu o ocenę kliniczną wg skali Fontaine’a. Pilna embolektomia kończyny dolnej jest konieczna w stopniu IIb lub III, czyli gdy ból kończyny pojawia się po przejściu odległości mniejszej niż 200m lub jeśli ból występuje także w spoczynku. Brak zastosowania odpowiedniego leczenia grozi amputacją kończyny. Leczenie zabiegowe stosuje się także w stadium IIa (chromanie przestankowe przy odległości większej niż 200 m), jeśli nie powiedzie się leczenie farmakologiczne.

Stany przewlekłego niedokrwienia kończyn w pierwszej kolejności próbuje się leczyć zachowawczo przez modyfikację czynników ryzyka rozwoju miażdżycy i leczenie farmakologiczne.

W przypadku zwężenia miażdżycowego tętnic szyjnych stosuje się endarterektomię szyjną (CEA), czyli chirurgiczne usunięcie blaszki miażdżycowej.

Jak się przygotować do embolektomii?

Przed wykonaniem embolektomii przeprowadza się standardowe badanie laboratoryjne krwi w celu oceny morfologii, parametrów biochemicznych i układu krzepnięcia. Konieczne są również konsultacje, np. anestezjologiczna w celu omówienia i dobrania odpowiedniego znieczulenia. Zabieg można wykonać zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i przewodowym i miejscowym. Ponieważ znieczulenie ogólnie zawsze niesie za sobą ryzyko pewnych powikłań, z reguły preferuje się znieczulenie miejscowe.

Jak wygląda embolektomia?

O tym jak wygląda embolektomia pacjent powinien być przeprowadzony przed zabiegiem. Sama procedura rozpoczyna się od wykonania małego nacięcia w pachwinie nad tętnicą udową lub na ramieniu, nad tętnicą ramienną. Odpowiednio, kiedy zator dotyczy naczynia kończyny dolnej lub górnej. W kończynie dolnej zator zlokalizowany jest najczęściej w tętnicy biodrowej, udowej lub podkolanowej.

Po odsłonięciu tętnicy nacina się jej ścianę i wprowadza odpowiedni cewnik. Narzędzie przeprowadza się za materiał powodujący zator, po czym pompuje się balon (balloon embolectomy) i następuje usunięcie zatoru z tętnicy przez wykonany otwór. W trakcie operacji może okazać się, że z powodu nasilonych zmian miażdżycowych konieczne jest poszerzenie zabiegu o dalszy odcinek tej samej tętnicy lub inne naczynie.

Jeśli stwierdzi się dobry przepływ przez naczynia kończyny, zszywa się tętnicę. Po skutecznie przeprowadzonym zabiegu powinien być wyczuwalny puls na tętnicach poniżej zwężenia. Poza tym, powinny powrócić prawidłowy kolor i ciepłota danej kończyny. Aby umożliwić odpływ krwi nagromadzonej po zabiegu w ranie pozostawia się dren. Zwykle jest on usuwany po jednym dniu. Bezpośrednio po zabiegu pacjent jest przewożony na salę pooperacyjną, a stamtąd na oddział chirurgii naczyniowej.

Czy zabieg jest refundowany na NFZ? Jaka jest jego cena?

Czas oczekiwania na zabieg wykonany na NFZ w trybie stabilnym wynosi kilka miesięcy. W przypadkach ostrego niedokrwienia często konieczna jest natychmiastowa interwencja, ponieważ czas trwania niedokrwienia sprzyja rozwojowi martwicy. Cena embolektomii naczyń kończyn dolnych bez refundacji wynosi ok. 8000 złotych.

Przeciwwskazania i możliwe powikłania

Ryzyko wystąpienia powikłań po zabiegu zależy od stanu ogólnego pacjenta i występowania chorób towarzyszących. Większym ryzykiem obarczeni są szczególnie pacjenci z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi.

Do niektórych skutków ubocznych embolektomii należą:

• zakrzepica żył głębokich,
• uszkodzenia narządów sąsiadujących z operowaną tętnicą, np. żył, nerwów, węzłów chłonnych,
• zakrzep lub rozwarstwienie tętnic położonych za zwężeniem niesie pewne ryzyko niedokrwienia kończyny i amputacji,
• zespół ciasnoty przedziałów powięziowych – obrzęk mięśni objętych wcześniej niedokrwieniem; wymaga pilnej fasciotomii, czyli przecięcia powięzi danych mięśni,
• nasilone krwawienie,
• zakażenia rany pooperacyjnej oraz infekcje uogólnione,
• wyciek chłonki z rany pooperacyjnej,
• zakrzepica żylna po operacji.