Co to jest endarterektomia?

W przebiegu miażdżycy tętnic, wewnątrz ich ścian odkładają się blaszki miażdżycowe złożone m.in. z cholesterolu, wapnia, elementów tkanki łącznej i komórek. Stopniowo nawarstwiając się, zamykają one światło naczynia. Dodatkowo jeśli blaszka miażdżycowa jest niestabilna, istnieje ryzyko jej pęknięcia. Wówczas jej zawartość przedostaje się do dalszych naczyń, co grozi ich zamknięciem. Konieczne jest wówczas farmakologiczne usunięcie materiału zatorowego lub wykonanie embolektomii.

Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi jest możliwe podczas przeznaczyniowej operacji tętnicy szyjnej, jak również przez endarterektomię (ang. carotid endarterectomy – CEA). Zabieg ten poprawia dopływ krwi do mózgu (lub innych narządów) i zmniejsza ryzyko udaru mózgu.

Endarterektomia – wskazania i przeciwwskazania

Podstawowym wskazaniem do reperfuzji jest miażdżyca tętnic szyjnych. Zabieg wykonuje się jeśli:

• zwężenie tętnic szyjnych obejmuje co najmniej 70 proc. i towarzyszą mu objawy,
• zwężenie jest bezobjawowe i obejmuje co najmniej 75 proc.,
• tętnice są zwężone w co najmniej 70 proc., a u pacjenta planowany jest rozległy zabieg operacyjny.

Endarterektomia szyjna jest przeciwwskazana u pacjentów z dokonanym udarem mózgu, całkowitą niedrożnością tętnicy szyjnej lub stwierdzonym tętniakiem wewnątrzczaszkowym.

W przypadku niedokrwienia kończyn górnych lub niedokrwienia kończyn dolnych leczenie jest konieczne jeśli występują objawy, takie jak ból spoczynkowy lub po niewielkim wysiłku. Podstawową metodą jest w tym wypadku angioplastyka przeznaczyniowa z wykorzystaniem cewników balonowych. Czasami jednak konieczne jest wykonanie chirurgicznej endarterektomii.

W przypadku zatorowości płucnej złotym standardem jest farmakologiczne leczenie trombolityczne. Jeśli jest ono nieskuteczne lub istnieją przeciwwskazania, należy rozważyć endarterektomię płucną.

Zwężenie tętnicy szyjnej – objawy

Objawy zwężenia tętnic szyjnych obejmują następstwa niedokrwienia mózgu, takie jak:

• omdlenia i przemijające ataki niedokrwienne (TIA),
• niedowłady i drętwienia,
• zaniki czucia,
• problemy z mową,
• mroczki przed oczami lub zaniewidzenie na jedno oko.

Kiedy tętnica szyjna jest zwężona, dolegliwości te mogą wystąpić nagle bądź pojawiają się i ustępują. Jeśli dojdzie do ich utrwalenia, u chorego dochodzi do udaru mózgu.

Jak wygląda endarterektomia i jak się przygotować?

Przygotowania do endarterektomii obejmują przede wszystkim badania obrazowe mające na celu zlokalizowanie oraz ocenę rozległości zwężenia tętnic szyjnych. Wykonuje się m.in. angiografię, angio-TK lub badanie dopplerowskie USG.

Endarterektomię wykonuje chirurg naczyniowy. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. O ostatecznej metodzie znieczulenia decyduje anestezjolog. Korzyści z zastosowania znieczulenia miejscowego to przede wszystkim możliwość stałego monitorowania stanu neurologicznego pacjenta, który pozostaje przytomny oraz uniknięcie powikłań znieczulenia ogólnego.

W przypadku endarterektomii tętnicy szyjnej wykonuje się skośne cięcie na przednio-bocznej powierzchni szyi. Pozwala to uwidocznić tętnicę szyjną wspólną wraz z dwoma odgałęzieniami. Aby przeprowadzić zabieg, konieczne jest tymczasowe zaklemowanie tętnicy. Po jej zamknięciu cały czas monitoruje się stan neurologiczny pacjenta. Mózg jest unaczyniony przez dwie tętnice szyjne wewnętrzne oraz dwie tętnice kręgowe. Jeśli pozostałe naczynia są drożne, chwilowe zamknięcie jednej z tętnic nie powinno być groźne dla pacjenta. Jeśli jednak pojawiają się zaburzenia, takie jak niedowłady, utrata przytomności czy zaburzenia czucia, konieczne jest zastosowanie na czas zabiegu silikonowej rurki w miejscu zamkniętej tętnicy. Zaklemowaną tętnicę przecina się, a następnie wycina blaszkę miażdżycową.

Sposobów na przeprowadzenie zabiegu jest kilka, a wybór metody zależy od operatora. Może okazać się konieczne użycie sztucznej protezy naczyniowej lub fragmentu żyły pobranej od pacjenta. Po udrożnieniu tętnicy szyjnej w ranie pozostawia się dren, który umożliwia odprowadzanie nagromadzonej krwi. Zwykle jest on usuwany po 24 godzinach.

Endarterektomia tętnicy udowej i endarterektomia płucna

Zabieg przebiega podobnie w przypadku endarterektomii tętnicy udowej. Wówczas nacięcie wykonuje się np. w pachwinie. Podczas takiego zabiegu również możliwe jest znieczulenie ogólne lub miejscowe.

Dużo rzadziej wykonuje się endarterektomię płucną. Standardem w terapii zatorowości płucnej jest stosowanie dożylnych leków trombolitycznych. Jeśli jednak takie leczenie jest niemożliwe lub nieskuteczne, może okazać się konieczne wykonanie zabiegu chirurgicznego. Endarterektomia płucna jest dużo bardziej rozległym zabiegiem. Wymaga otwarcia klatki piersiowej i zastosowania krążenia pozaustrojowego. Leczenie chirurgiczne ma dużą skuteczność i często pozwala na usunięcie całego materiału zatorowego.

Postępowanie po zabiegu udrożnienia tętnicy

Bezpośrednio po endarterektomii pcjent przebywa w sali pooperacyjnej, a następnie trafia na oddział intensywnej terapii lub oddział chirurgii. Przez pewien czas nie można przyjmować żadnych posiłków ani płynów. Pacjent po operacji udrożnienia tętnic wymaga intensywnej obserwacji efektów neurologicznych oraz monitorowania parametrów życiowych. Pacjent zwykle pozostaje w szpitalu przez kilka dni.

Zalecenia po endarterektomii obejmują modyfikację czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, m.in. kontrolowanie stężenia cholesterolu, ciśnienia tętniczego i poziomu cukru we krwi. Czasami zaleca się również profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych.

Endarterektomia – powikłania

Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, również podczas operacji tętnicy szyjnej możliwe jest wystąpienie pewnych powikłań. Niektóre z nich wymagają powtórnej operacji. Do możliwych komplikacji należą:

• niedokrwienie mózgu,
• krwawienie pooperacyjne,
• zakażenie rany,
• uszkodzenie drobnych gałęzi nerwów – dotyczy to głównie nerwu podjęzykowego, językowo-gardłowego, twarzowego lub krtaniowego wstecznego,
• zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej.

Skutkiem uszkodzenia nerwów może być np. chrypka lub inne zaburzenia mowy, opadanie kącika ust.

Po dłuższym czasie może także dojść do ponownego zwężenia lub do wytworzenia tętniaka w operowanym odcinku. Wówczas konieczne jest wykonanie kolejnej operacji.

W przypadku endarterektomii jednym z możliwych powikłań jest także zespół poreperfuzyjny. W razie jego wystąpienia może być konieczne wykonanie fasciotomii, czyli podłużnego nacięcia powięzi mięśniowych.