Perforacja jelita – przyczyny, objawy, leczenie

Perforacja jelita – co to jest?

Perforacją jelita nazywamy utratę ciągłości ściany jelit. Mówiąc wprost – perforacja to przedziurawienie ściany jelita. Perforacja może dotyczyć zarówno jelita cienkiego, jak i jelita grubego. Gdy ściana jelita jest przedziurawiona, dochodzi wówczas do wydostawania się treści pokarmowej do jamy otrzewnej. Otrzewna, czyli błona surowicza wyścielająca jamę brzuszną ulega podrażnieniu pod wpływem treści pokarmowej (zawiera ona bowiem nie tylko resztki pokarmowe, ale także enzymy trawienne). Perforacja jelita jest jedną z przyczyn zapalenia otrzewnej.

Perforacja jelit, jak i zapalenie otrzewnej należy do tak zwanego ostrego brzucha, czyli sytuacji klinicznych, które zagrażają bezpośrednio życiu i wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Perforacja jelita – przyczyny

Przedziurawienie ściany jelit może mieć wiele przyczyn. Najczęstsze schorzenia, których powikłaniem może być perforacja jelit, to:

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego – schorzenie zapalne dotykające błonę śluzową odbytnicy i okrężnicy, które objawia się występowaniem biegunek z domieszką krwi (nawet do 20 na dobę);
• choroba Leśniowskiego-Crohna – kolejne schorzenie zapalne dotyczące całej grubości ściany przewodu pokarmowego. Zmiany zapalne w tym przypadku mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego, a więc zarówno w jamie ustnej, przełyku, jak i jelicie grubym. Choroba ta najczęściej objawia się osłabieniem, gorączką i utratą masy ciała;
• rak jelita grubego – najczęściej lokalizuje się w odbytnicy, ale może wystąpić w każdym odcinku jelita grubego. Jego objawy zależą od lokalizacji – w przypadku zajęcia początkowego odcinka jelita grubego objawy są bardziej skryte – może występować wyłącznie niewyjaśniona niedokrwistość. Z kolei w przypadku, gdy guz lokalizuje się w lewej części okrężnicy i w odbytnicy, możemy mieć do czynienia ze zmianą rytmu wypróżnień oraz z widoczną gołym okiem obecnością krwi w kale;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – najczęstsza przyczyna ostrego brzucha. Objawia się typowo bólem brzucha, który początkowo występuje w okolicy pępka, a następnie przemieszcza się w okolice prawego podbrzusza. Bólowi brzucha towarzyszy zazwyczaj gorączka, utrata apetytu, nudności i wymioty;
• choroba uchyłkowa jelita grubego – uchyłki, czyli niewielkie przepukliny błony śluzowej jelita przez błonę mięśniową, lokalizują się najczęściej w esicy, a częstość ich występowania rośnie wraz z wiekiem. Obecność uchyłków może być zupełnie bezobjawowa, wówczas przypadłość tą nazywamy uchyłkowatością okrężnicy. Gdy pojawiają się objawy, takie jak ból zlokalizowany w podbrzuszu po lewej stronie, czy zmiana rytmu wypróżnień (zaparcie naprzemienne z biegunką), a także wzdęcia, to wówczas stan ten nazywamy chorobą uchyłkową;
• niedokrwienie jelita – może wynikać m.in. z zatoru lub zakrzepu, który lokalizuje się w tętnicy unaczyniającej dany odcinek jelita – do powstawania zatorów sprzyja m.in. migotanie przedsionków. Niedokrwienie jelita może być również konsekwencją przyjęcia niektórych substancji, powodujących skurcz tętnic i spadek przepływu krwi. Do substancji tych należy m.in. kokaina i noradrenalina;
• choroba wrzodowa dwunastnicy – należy pamiętać, że pod względem anatomicznym dwunastnica zaliczana jest do jelita cienkiego, stanowi bowiem jego początkowy odcinek. Choroba wrzodowa jest jedną z głównych przyczyn perforacji dwunastnicy, ale również żołądka.

Perforacja jelita może być również konsekwencją urazu mechanicznego brzucha lub obecności w świetle jelita ciała obcego. Utrata ciągłości ściany jelita może być też powikłaniem pooperacyjnym, wynikającym z rozejścia się wykonanego przez chirurgów zespolenia.

Przeczytaj też: Łydka – gdzie i dlaczego boli?

Perforacja jelita a kolonoskopia

Należy mieć świadomość, że perforacja jelita może być także rzadkim powikłaniem kolonoskopii, czyli badania endoskopowego jelita grubego, które polega na wprowadzeniu przez odbyt do jelita grubego giętkiego przewodu, zaopatrzonego w kamerę. Badanie to pozwala na dokładne obejrzenie jelita, a także na pobranie wycinków do badania histopatologicznego (pod mikroskopem). Kolonoskopia jest powszechnie wykonywanym badaniem, wykorzystywanym m.in. w celu diagnostyki raka jelita grubego czy nieswoistych zapaleń jelit.

Przeczytaj też: Pęknięcie wrzodów żołądka

Perforacja jelita – objawy przedziurawienia jelita

Objawy perforacji jelita wynikają przede wszystkim z rozwijającego się zapalenia otrzewnej.

Najważniejsze objawy przedziurawienia jelita to:

• silny ból brzucha;
• bolesność uciskowa podczas badania palpacyjnego;
• zwiększone napięcie mięśni brzucha – stan ten nazywany jest w medycynie „brzuchem deskowatym”;
• nudności, wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca – są to objawy związane z porażeniem perystaltyki jelit.

Perforacji jelita mogą również towarzyszyć objawy ogólne, związane z rozwijającym się wstrząsem, takie jak:

• obniżenie ciśnienia tętniczego (hipotensja);
• zwiększenie częstości pracy serca (tachykardia);
• blada, spocona skóra;
• zwiększenie częstości oddechu (tachypnoe);
• zmniejszenie ilości wydalanego moczu (co wynika z ostrego uszkodzenia nerek).

Objawy wstrząsu wynikają z utraty płynów do jamy otrzewnej. Zmniejszona ilość płynów prowadzi do zmniejszenia objętości krwi w łożysku naczyniowym (w medycynie nazywane jest to hipowolemią), co predysponuje do rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego.

Perforacja jelita – diagnostyka obrazowa

Najważniejszym badaniem, pozwalającym na potwierdzenie przedziurawienia jelita, jest zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej. O perforacji jelita świadczy obecność powietrza, które można zobaczyć na zdjęciu radiologicznym pod kopułami przepony (gdy pacjent znajdował się podczas badania w pozycji stojącej). Co ciekawe, badanie to można zmodyfikować poprzez podanie pacjentowi niewielkiej ilości kontrastu drogą doustną, wówczas o perforacji będzie świadczyć obecność środka kontrastowego poza światłem przewodu pokarmowego.

Jeżeli badanie radiologiczne jamy brzusznej nie pozwala na postawienie pewnej diagnozy, to konieczne może być wykonanie tomografii komputerowej, która również wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie. Jest to badanie znacznie dokładniejsze niż zdjęcie przeglądowe, ponieważ pozwala na uzyskanie przekrojów badanych struktur.

Przedziurawienie jelita – badania laboratoryjne

Perforacja jelita może również wiązać się z wystąpieniem odchyleń w badaniach laboratoryjnych, takich jak:

• wzrost parametrów zapalnych – CRP (czyli białka C-reaktywnego) i OB (czyli odczynu Biernackiego) – wzrost tych parametrów wynika z rozwijającego się zapalenia otrzewnej;
• wzrost liczby leukocytów (krwinek białych, w morfologii oznaczanych jako WBC) – wynika on również z rozwijającego się stanu zapalnego;
• wzrost stężenia hemoglobiny i wzrost hematokrytu – odchylenia te również można dostrzec w morfologii krwi obwodowej. Są one konsekwencją spadku objętości krwi krążącej w naczyniach (czyli hipowolemii);
• czasami wzrost stężenia kreatyniny i mocznika – co świadczy o zaburzeniu funkcjonowania nerek, odchylenia te również są konsekwencją hipowolemii, która może doprowadzić do ostrego uszkodzenia nerek;
• odchylenia w jonogramie – są to odchylenia dotyczące elektrolitów – potasu, sodu, chlorków.

Na czym polega leczenie perforacji jelit?

Przedziurawienie przewodu pokarmowego leczy się operacyjnie. Konieczne jest również podanie antybiotyku, który działa na bakterie znajdujące się w świetle przewodu pokarmowego, czyli beztlenowce i pałeczki Gram-ujemne. Co więcej, ważne jest uzupełnienie płynów i zaburzeń elektrolitowych.

Perforacja jelita – operacja

Perforacja jelita grubego wymaga zazwyczaj wykonania operacji Hartmanna. Zabieg ten polega na usunięciu fragmentu jelita, zamknięciu jego dalszego końca i wyłonieniu kolostomii, czyli zewnętrznego ujścia, które znajduje się na powierzchni jamy brzusznej i umożliwia odprowadzanie treści pokarmowej z przewodu pokarmowego.

Oczywiście dokładne postępowanie chirurgiczne zależy od przyczyny perforacji. Jeśli powodem przedziurawienia ściany jelita jest zapalenie wyrostka robaczkowego, to wykonuje się appendektomię, czyli usunięcie wyrostka.

Przeczytaj też: Kiedy wykonuje się operację usunięcia wyrostka robaczkowego?

Bezpośrednie, natychmiastowe zszycie perforacji jest możliwe tylko w przypadku szybkiego rozpoznania przedziurawienia, np. w przypadku perforacji w trakcie kolonoskopii. W innym przypadku stan zapalny i zakażenie w obrębie otrzewnej sprzyja rozejściu się wykonanego zespolenia.

Podsumowując, perforacja jelita jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego objawy wymienione w tym artykule nie powinny być bagatelizowane. Leczenie chirurgiczne pozwala na zapobiegnięcie rozwojowi wstrząsu i jest postępowaniem ratującym życie. W przypadku, gdy wystąpi u nas silny ból brzucha, zatrzymanie gazów i stolca oraz nudności i wymioty, to zdecydowanie należy skontaktować się z lekarzem.