Stenoza mitralna – objawy, przyczyny i leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Zastawka mitralna – budowa i funkcja

Zastawka mitralna (inaczej zastawka dwudzielna, mitral stenosis) jest zastawką przedsionkowo-komorową zbudowaną ze zdwojenia wsierdzia. Posiada dwa płatki (przedni i tylny), które zwieszają się do lewej komory. Każdy z płatków jednym swym brzegiem przyczepia się do pierścienia włóknistego okalającego ujście przedsionkowo-komorowe. Do wolnego brzegu przyczepiają się struny ścięgniste, będące przedłużeniem mięśni brodawkowatych, czyli szczególnie wyniosłych beleczek mięśniowych wyścielających komory serca od wewnątrz.

W czasie skurczu napięcie mięśni brodawkowatych i strun ścięgnistych zbliża do siebie wolne brzegi płatków, zamykając w ten sposób ujście przedsionkowo-komorowe. Zapobiega to cofaniu się krwi z lewej komory serca do lewego przedsionka w czasie skurczu komór i umożliwia tłoczenie krwi na obwód. Podczas rozkurczu otwarcie płatków zastawki mitralnej umożliwia wypełnienie lewej komory krwią napływającą z lewego przedsionka serca.

W przypadku stenozy mitralnej, mięśniówka lewego przedsionka musi generować większą siłę skurczu, aby tłoczyć krew przez zwężone ujście. Jest to przyczyną przerostu. Przy stenozie dużego stopnia całkowite opróżnienie przedsionka jest niemożliwe, co jest przyczyną zalegania w nim krwi. Skutkuje to przeciążeniem objętościowym i ciśnieniowym, które w dalszej kolejności przenosi się na uchodzące do lewego przedsionka żyły płucne. W zaawansowanym stadium przeciążenie to obejmuje także pozostałe naczynia krążenia płucnego i prawą komorę (z której uchodzi pień płucny). Doprowadza to do nadciśnienia płucnego, zastoju krwi w krążeniu płucnym i prawokomorowej niewydolności serca.

Sprawdź również: Odkrztuszanie plwociny (flegmy)

Przyczyny stenozy mitralnej

Stenoza strukturalna zastawki mitralnej

Zwężenie zastawki mitralnej jest rodzajem nabytej wady serca. Może mieć charakter organiczny, czyli strukturalny, czynnościowy lub względny. Stenoza strukturalna spowodowana jest upośledzeniem ruchomości płatków zastawki lub strun ścięgnistych, które je napinają. Najczęstszą przyczyną tego rodzaju patologii jest gorączka reumatyczna. Jest to choroba będąca powikłaniem przebytego, nieleczonego antybiotykoterapią zapalenia gardła i/lub migdałków o etologii paciorkowcowej. Antygeny paciorkowców beta-hemolizujących z grupy A, z którymi w czasie infekcji „walczy” układ immunologiczny mają podobną strukturę do niektórych ludzkich antygenów.

Jest to przyczyną autoagresji, czyli „atakowania” przez układ immunologiczny własnych tkanek podczas zwalczania infekcji paciorkowcowej i po niej. Skutkiem tego są zmiany zapalne w obrębie dużych stawów (które jednak nie powodują trwałych zmian morfologicznych), nieodwracalne uszkodzenie zastawki mitralnej, a także zapalenie mięśnia sercowego. W następstwie odczynu zapalnego w przebiegu gorączki reumatycznej dochodzi do grubienia, sklejenia i następowego zrośnięcia płatków zastawki dwudzielnej i ich strun ścięgnistych. Postępujące bliznowacenie ogranicza możliwość otwarcia płatków zastawki w czasie skurczu lewego przedsionka i utrudnia napełnienie lewej komory serca. Prawidłowo prowadzona antybiotykoterapia pozwala znacznie zmniejszyć odsetek paciorkowcowych zapaleń gardła powikłanych gorączką reumatyczną.

Inne przyczyny uszkodzenia strukturalnego dwudzielnej zastawki w sercu to: infekcyjne zapalenie wsierdzia, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół rakowiaka i rzadkie mukopolisacharydozy.

Stenoza czynnościowa zastawki dwudzielnej

Stenoza mitralna o charakterze czynnościowym jest spowodowana ograniczeniem ruchomości płatków zastawki o prawidłowej budowie. Ograniczenie to wynikać może z obecności skrzepliny lub guza w lewym przedsionku serca, a także z obecności fali zwrotnej przez zastawkę aortalną. Potencjalne przyczyny to: śluzak serca, kardiomiopatia przerostowa.

Do względnego zwężenia zastawki aortalnej dochodzi w przebiegu innych wad serca, w których występuje zwiększony przepływ przez zastawkę mitralną. Do wad tych należy m.in. ubytek w przegrodzie międzykomorowej, który jest przyczyną zwiększenia objętości krwi przepływającej przez krążenie płucne, a więc i zwiększenia obciążenia lewego przedsionka i zastawki mitralnej.

Stenoza mitralna – objawy zwężenia zastawki mitralnej

Objawy stenozy mitralnej w spoczynku pojawiają się, gdy pole powierzchni zastawki zmniejszy się do ok. 1,5 cm². W warunkach prawidłowych wynosi ono 4–6 cm². Do głównych objawów zwężenia zastawki mitralnej należą:

• upośledzenie tolerancji wysiłku, znaczna męczliwość – jej przyczyną jest m.in. nadciśnienie płucne rozwinięte w przebiegu wady zastawki;
• duszność, kaszel z odkrztuszaniem pienistej plwociny, chrypka;
• nawracające zakażenia układu oddechowego – spowodowane obrzękiem śródmiąższowym płuc;
• kołatanie serca – wywołane migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami generowania i przewodzenia impulsów przez przeciążony i przerośnięty mięsień sercowy;
• ból w okolicy przedsercowej, ból serca– spowodowany wysokim ciśnieniem w prawej komorze lub współistniejącą chorobą niedokrwienną serca;
• podbarwienie policzków, sinica, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, obrzęki kończyn dolnych – występują przy zaawansowanej, długo trwającej wadzie skutkującej niewydolnością prawokomorową (typowe objawy wady serca sinieczej),
• ból z prawej strony pod żebrami.

Powikłania stenozy mitralnej

W przebiegu zwężenia zastawki mitralnej rozwijają się nadkomorowe zaburzenia rytmu – w szczególności migotanie przedsionków. Występowanie i progresja stenozy aortalnej zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych (przyczyną tworzenia materiału zatorowego jest zastój krwi w lewym przedsionku podczas migotania). Może to skutkować występowaniem deficytów neurologicznych.

W wyniku stenozy mitralnej zwiększa się ryzyko pojawienia obrzęku płuc. Dzieje się tak dlatego, że wzrasta ci,śnienie w naczyniach płucnych. Mogą pojawić się objawy niewydolności serca lewokomorowej

Rozpoznanie i leczenie stenozy mitralnej

Charakterystyczne zjawiska osłuchowe, a także zmiany w EKG sugerujące przerost lewego przedsionka serca i przeciążenie prawej komory mogą nasunąć lekarzowi podejrzenie nadciśnienia płucnego, rozwiniętego na podłożu stenozy mitralnej. W zaawansowanym zwężeniu zastawki mitralnej w RTG klatki piersiowej widoczny jest przerost prawej komory serca, a także cechy obrzęku śródmiąższowego płuc. Badaniem, które pozwala z największym prawdopodobieństwem ustalić rozpoznanie, jest echokardiografia przezklatkowa. Ujawnia ona pogrubienia płatków zastawki, a także pozwala zmierzyć MVA, czyli pole powierzchni zastawki mitralnej oraz wykryć współistniejącą niedomykalność. Wynik badania echokardiograficznego, jak również próby wysiłkowej i cewnikowania serca są niezbędne do ustalenia odpowiedniego postępowania dla pacjenta ze stenozą mitralną.

Leczenie zachowawcze stenozy mitralnej przeznaczone jest dla pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zwężeniem zastawki mitralnej, gdy pole powierzchni zastawki (MVA) przekracza 1,5 cm², a także dla bezobjawowych pacjentów ze zwężeniem z MVA <1,5 cm². Polega ono na indywidualnie dobranej farmakoterapii obejmującej leki moczopędne, glikozydy naparstnicy (zwiększają one siłę skurczu mięśnia sercowego), a także leki przeciwkrzepliwe, takie jak acenokumarol. Ma to na celu zmniejszenie zastoju w krążeniu płucnym, a także zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym. Przy współistnieniu migotania przedsionków w niektórych przypadkach wskazana jest również kardiowersja elektryczna (czyli zabieg przywracający prawidłowy rytm serca).

Operacyjne leczenie stenozy mitralnej

Wdrożenie leczenia inwazyjnego stenozy mitralnej wymaga każdorazowo oceny ryzyka operacyjnego, a także uwzględnienia powikłań związanych z obecnością sztucznej zastawki. Istnieje kilka wariantów leczenia inwazyjnego stenozy mitralnej. Są to zabiegi opisane poniżej.

• Przezskórna walwulopastyka balonowa, PMV – metoda ta polega na rozerwaniu zrośniętych spoideł zastawki z użyciem balonu wprowadzanego przez przegrodę międzyprzedsionkową. W wyniku tego zabiegu ujście mitralne zostaje poszerzone do ok. 2 cm². U 90% chorych po zabiegu walwulopastyki balonowej poprawa wydolności serca jest natychmiastowa. Mimo że jest to metoda coraz szerzej stosowana, ze względu na bliską zeru śmiertelność okołozabiegową, nie jest to zabieg możliwy do wykonania u wszystkich chorych.
• Operacyjna naprawa zastawki – szczególnie otwarta walwulotomia w krążeniu pozaustrojowym pod kontrolą wzroku. Zabieg ten można wykonać przy nieobecności zwapnień w obrębie zastawki, współistniejącej niedomykalności lub skrzeplin w obrębie lewego przedsionka.
• Operacyjna wymiana zastawki – wiąże się z wyższą śmiertelnością okołozabiegową niż PMV. Zalecana jest u chorych, u których nie ma możliwości naprawy zastawki i konieczne jest wszczepienie bioprotezy.

Rokowanie w stenozie mitralnej

Dobrym rokowaniem objęci są pacjenci z bezobjawową umiarkowaną stenozą mitralną (10-letnie przeżycie przekracza 80 proc.). Wystąpienie pierwszych objawów znacznie pogarsza rokowanie (10-letnie przeżycie poniżej 10 proc.).

Przyczyną zgonów jest najczęściej niewydolność serca i incydenty zakrzepowo-zatorowe. Po zabiegu przezskórnej walwuloplastyki balonowej śmiertelność 10-letnia jest niższa niż 1 proc.