Co to jest leczenie trombolityczne i tromboliza?

Co to jest tromboliza?

Tromboliza to działanie, którego celem jest rozpuszczenie skrzepliny i tym samym pokonanie zatoru. Zabieg ten jest możliwy przy wykorzystaniu leków trombolitycznych. Rozpuszczenie zakrzepu jest możliwe w wyniku podania odpowiednich preparatów, np. streptokinazy. Celem terapii jest uzyskanie drożności naczynia i przywrócenie przepływu krwi w zamkniętym lub znacznie zwężonym naczyniu krwionośnym. Leczenie takie określa się jako trombolityczne. Zabieg wykorzystywany jest najczęściej przy zawale mięśnia sercowego i udarach mózgu.

Tromboliza – kiedy potrzebne jest leczenie trombolityczne?

Skrzeplina powstaje najczęściej w naczyniu tętniczym zmienionym miażdżycowo. W niektórych warunkach (np. wzrost ciśnienia tętniczego) może dojść do oderwania się fragmentu zakrzepu i jego przemieszczenia z prądem krwi do odległych miejsc w organizmie.

W skład skrzepliny wchodzą głównie płytki krwi, które gromadzą się w uszkodzonym naczyniu i skupiają wokół siebie czynniki krzepnięcia (tj. fibrynogen) sprzyjające tworzeniu się włóknika i dalszemu zamykaniu się (okluzji) światła naczynia.

Zakrzep, który zostaje przemieszczony lub powstaje nagle w miejscu uszkodzenia naczynia, doprowadza do gwałtownego zamknięcia (zatkania) przepływu krwi, czyli zatoru. Konsekwencją jest ostre niedokrwienie, a następnie martwica zaopatrywanego narządu.

Objawy zakrzepu – kiedy potrzebne są leki trombolityki?

Naczynia, które ulegają najczęściej okluzji przez skrzeplinę zaopatruję ważne życiowo organy. Materiał zatorowy może zebrać się w tętnicy zaopatrującej mózg w krew mózg, serce, jelita i płuca. Wówczas, zależnie od przypadku podejmuje się leczenie farmakologiczne i/lub zabiegowe. Tromboliza jest wówczas jednym ze sposobów na ratowanie życia.

Udar niedokrwienny mózgu

Tętnice zaopatrujące mózg – skrzeplina zamykająca ich światło powstaje w zmienionych miażdżycowo tętnicach domózgowych (szyjnych i/lub kręgowych) lub w dużych i średnich tętnicach mózgu. Materiał zatorowy może być również pochodzenia sercowego (najczęściej chorzy z migotaniem przedsionków).

Nagłe zaburzenie w przepływie krwi doprowadza do udaru niedokrwiennego mózgu, który w zależności od lokalizacji może dawać różne objawy neurologiczne tj. niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, widzenia, mowy i jest stanem zagrożenia życia.

Niedokrwienie kończyn dolnych

Tętnice kończyn dolnych – materiałem zatorowym w 80 proc. jest skrzeplina pochodzenia sercowego u chorych z migotaniem przedsionków i doprowadza do ostrego niedokrwienia kończyny dolnej . Objawami są: ochłodzenie, bladość i brak wyczuwalnego tętna na kończynie, a w następnej kolejności ból, zaburzenia (parestezje) i brak czucia, a także porażenie ruchowe. Nieleczony stan prowadzi szybko do martwicy kończyny.

Zawał serca

Tętnice wieńcowe – ulegają one zamknięciu przez tworzenie się skrzepliny w ich świetle w miejscu blaszek miażdżycowych. Zaburzenie przepływu krwi w tym miejscu może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego.

Najczęstszym objawem tego stanu jest pojawienie się bólu w klatce piersiowej o charakterze ucisku, dławienia, bądź gniecenia, który jest zwykle umiejscowiony zamostkowo, ale może też promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, czy też ramion. Stan taki wymaga pilnej interwencji medycznej.

Niedokrwienie jelit i zawał jelit

Tętnice krezkowe – zaopatrują one swoim obszarem jelita. Zamknięcie naczyń krezki doprowadza do ostrego niedokrwienia jelit, które daje objawy tzw. „ostrego brzucha”. U chorego skrzepy krwi powodują, że pojawia się ból w śródbrzuszu z towarzyszącą krwistą biegunką i wymiotami, a po pewnym czasie pobudzona perystaltyka jelit stopniowo ustaje.

Wskutek perforacji (przedziurawienia) jelita na tle rozwijającej się martwicy rozwijają się kliniczne objawy rozlanego zapalenia otrzewnej prowadzące do wstrząsu (stan zagrożenia życia).

Zatorowość płucna i zawał płuca

Żyły płucne – obecny w nich materiał zatorowy pochodzi z procesu toczącego się w naczyniach kończyn dolnych (zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych). Zamknięcie drobnych naczyń w płucach doprowadza do tzw. zatorowości płucnej, która może objawiać się dusznością, bólem w klatce, kaszlem, czy też krwiopluciem.

Wykluczenie tego stanu jest istotnym elementem w diagnostyce bólów klatki piersiowej, gdyż podobnie jak zawał mięśnia sercowego wymaga pilnej interwencji medycznej, a postępowanie w obu przypadkach jest odmienne.

Leki trombolityczne – mechanizm działania, funkcja

Leki trombolityczne wpływają na przyspieszenie procesu trombolizy (rozkładu skrzepliny), aby w jak najkrótszym czasie przywrócić przepływ krwi w niedrożnym naczyniu. Mechanizm ich działania obejmuje przekształcenie plazminogenu (nieaktywnego czynnika) do silnego enzymu proteolitycznego – plazminy, która trawi przede wszystkim fibrynę (włóknik) zawartą w zakrzepie.

W raz z postępem czasu powstają udoskonalone farmaceutyki, które powodują stosunkowo mniej działań niepożądanych. Stąd też, co raz rzadziej stosuje się leki starszej generacji (streptokinazę), które częściej mogą dawać objawy uczuleniowe. Obecnie lekarze decydują się w miarę możliwości na stosowanie nowszych leków, które są otrzymywane drogą inżynierii genetycznej (tj. rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu – alteplaza). Wykazują one większe powinowactwo do fibryny wchodzącej w skład zakrzepu.

Leczenie trombolityczne – przeciwwskazania do stosowania

Terapia trombolityczna jest obarczona ryzykiem wystąpienia groźnych dla chorego działań niepożądanych. Lekarz decydując się na wdrożenie takiego leczenia musi wyważyć korzyści płynące z jego zastosowania, mając głównie na uwadze możliwe komplikacje w oparciu o indywidualny stan kliniczny pacjenta.
Ogólne przeciwwskazania bezwzględne do leczenia fibrynolitycznego obejmują:

• przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny mózgu lub udar o nieokreślonej przyczynie,
• przebyty udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu nerwowego,
• uraz głowy w ciągu ostatnich 3 tygodni,
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego 1 miesiąca,
• rozwarstwienie aorty,
• przebyta operacja w ciągu ostatnich 3 tygodni,
• skaza krwotoczna.

Czytaj również: Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Leki trombolityczne – podawanie i stosowanie

Leki fibrynolityczne są stosowane w wyjątkowych sytuacjach i można je podać w postaci dożylnej lub bezpośrednio do niedrożnego naczynia (tromboliza dotętnicza). Decyzja lekarza o ich użyciu zostaje zawsze oparta o indywidualny stan kliniczny pacjenta i jego dodatkowe schorzenia. Przykłady stanów w praktyce, w których można rozważyć podanie leków trombolitycznych, pod warunkiem braku istnienia przeciwwskazań:

• zawał mięśnia sercowego – gdy nie jest możliwe wykonanie PCI (przezskórnej interwencji wieńcowej, czyli wykonania koronarografii z poszerzeniem światła tętnicy wieńcowej i/lub bez wszczepienia stentu) w ciągu 2 godzin od wystąpienia objawów u chorego;
• udar niedokrwienny mózgu – można rozważyć u chorego po spełnieniu wszystkich kryteriów tj. nierozległy świeży udar niedokrwienny, nieustępujące ubytki neurologiczne, gdy od wystąpienia pierwszych objawów udaru nie upłynęło więcej niż 3 godziny. Uważa się, że podanie leku trombolitycznego po tym czasie przynosi mniejsze korzyści;
• zatorowość płucna – stosuje się, gdy chory jest w grupie wysokiego ryzyka wczesnego zgonu, czyli u osób z towarzyszącymi objawami wstrząsu lub hipotensji (spadku ciśnienia tętniczego);
• ostre niedokrwienie kończyny dolnej – w przypadku obecności zakrzepu w tętnicach obwodowych goleni lub stóp, u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym; przez cewnik wewnątrznaczyniowy, którego koniec jest umieszczany w skrzeplinie (tromboliza celowana), podaje się małe dawki leku trombolitycznego.
• ostre niedokrwienie jelit – leczenie trombolityczne rozważa się w wybranych przypadkach, przy dużym zatorze w tętnicy krezkowej górnej.

W celu zapobiegania nawrotom incydentów zatorowo-zakrzepowych, leczenie trombolityczne uzupełnia się dodatkowo lekami przeciwzakrzepowymi (tj. heparyny), które chory ma obowiązek przyjmować przez indywidualnie określony czas.

Leczenie trombolityczne – skutki uboczne

Jak wszystkie leki, również te trombolityczne, nie są obojętne dla organizmu i dają czasem działania niepożądane. Przeciwwskazania do trombolizy to:

• duże krwawienia, łącznie z możliwością groźnych krwotoków wewnątrzczaszkowych,
• hipotensja (spadek ciśnienia tętniczego),
• nadwrażliwość na lek,
• odczyny alergiczne.

Leczenie trombolityczne znajduje swoje zastosowanie w wybranych przypadkach. Tylko lekarz w oparciu o wywiad i objawy zgłaszane przez chorego, a także badania przedmiotowe i diagnostyczne, może zakwalifikować chorego do wdrożenia takiej terapii.