Niedokrwistość autoimmunohemolityczna – czym jest, rodzaje, objawy, leczenie

Czym jest niedokrwistość automimmunohemolityczna?

Niedokrwistość autoimmunohemolityczną dzieli się na dwa podtypy:

• niedokrwistość hemolityczną z przeciwciałami typu ciepłego,
• niedokrwistość hemolityczną z przeciwciałami typu zimnego.

W zależności od tego w jakiej temperaturze otoczenia przeciwciała atakują krwinki czerwone z największą siłą. W niedokrwistości hemolitycznej z przeciwciałami typu ciepłego przeciwciała wykazują największą aktywność w temperaturze 37°C (wtedy rozpad krwinek jest nasilony, a objawy mogą być najbardziej gwałtowne) i należą do klasy IgG. W typie z przeciwciałami zimnymi do pogorszenia stanu pacjenta najbardziej dochodzi przy 4°C, a przeciwciała są w klasie IgM lub IgA.

Jakie są rodzaje niedokrwistości automimmunohemolitycznej?

Niedokrwistość z przeciwciałami typu ciepłego jest w 50% przypadków idiopatyczna (bez stwierdzanej, ewidentnej przyczyny), a w 50% przypadków wywoływana przez inne choroby pacjenta np. choroby układowe tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa), zakażenia lub stosowanie lekarstw takich jak fludarabina (lek stosowany w chemioterapii) czy metyldopa (lek obniżający ciśnienie tętnicze krwi, szczególnie często stosowany w ciąży).

To też może Cię zainteresować: Co oznacza ból czubka głowy?

Przeciwciała typu zimnego mogą pojawić się w formie poliklonalnej (jeżeli są skierowane przeciwko różnym białkom krwinki czerwonej) lub monoklonalnej (jeśli są skierowane przeciwko jednemu, specyficznemu białku krwinki czerwonej). Przeciwciała poliklonalne typu zimnego spotyka się, jeżeli chorobą wywołującą niedokrwistość są np.: makroglobulinemia Waldenströma, przewlekła białaczka limfatyczna lub chłoniaki złośliwe. Przeciwciała monoklonalne pojawiają się prawie zawsze w przebiegu mononukleozy zakaźnej (chorobie wirusowej, wywołanej przez wirus Epsteina Barr, popularnie nazywanej chorobą pocałunków) oraz przy zapaleniu płuc wywołanym przez bakterię Mycoplasma pneumoniae.

W przypadku niedokrwistości z przeciwciałami typu ciepłego, do niszczenia erytrocytów dochodzi w śledzionie, co nazywamy hemolizą zewnątrznaczyniową. W niedokrwistości hemolitycznej z przeciwciałami typu zimnego, krwinki czerwone są niszczone wewnątrz naczyń krwionośnych przez tzw. układ dopełniacza (kaskadę białek odpornościowych), co nosi miano hemolizy wewnątrznaczyniowej.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Oprócz niedokrwistości autoimmunohemolitycznej, wyróżnia się inne anemie hemolityczne np. wrodzone, spowodowane nieprawidłowym mikrokrążeniem, po przetoczeniach krwi, po oparzeniach, przy nadmiernej czynności śledziony (hipersplenizmie) itd. Dla wszystkich tych sytuacji wspólne są tzw. typowe objawy niedokrwistości hemolitycznej, które zauważa się również w obu przypadkach niedokrwistości autoimmunohemolitycznej. Są to:

1. ogólne objawy niedokrwistości, które w przypadku niedokrwistości hemolitycznej pojawiają się dopiero przy stężeniu hemoglobiny we krwi mniejszym niż 8 g/dl lub gdy niszczenie krwinek następuje bardzo szybko – są to: osłabienie, ospałość, brak energii, utrata formy fizycznej, spadek koncentracji i możliwości intelektualnych, tachykardia (szybkie bicie serca), duszność, ból oraz zawroty głowy;
2. żółtaczka o różnym stopniu nasilenia; jest najsilniejsza przy największym rozpadzie erytrocytów jeżeli ich rozpad następuje przez długi czas, w umiarkowany sposób (przewlekle) może być niezauważalna;
3. powiększenie wątroby i powiększenie śledziony (hepatosplenomegalia).

We wszystkich rodzajach niedokrwistości hemolitycznych obserwuje się również charakterystyczne odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

1. brak lub bardzo niskie stężenie w osoczu haptoglobiny (białka wiążącego wolną hemoglobinę, czyli specjalny barwnik, odpowiedzialny m.in. za przenoszenie tlenu do komórek przez krwinki czerwone);
2. wzrost stężenia bilirubiny niesprzężonej w surowicy (powstaje ona jako produkt przemiany hemoglobiny);
3. wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (jest to enzym, który pochodzi ze zniszczonych erytrocytów);
4. wzrost wydalania urobilinogenu z moczem, a sterkobilinogenu z kałem (są to barwniki powstałe z bilirubiny);
5. skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (jest to wskaźnik, który można oznaczyć stosując radioznacznik - ⁵¹Chrom.

Niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami typu ciepłego

Jeżeli chodzi o objawy, to zależą one od ilości przeciwciał we krwi. Jeśli jest ich mało, przebieg może być bezobjawowy. Jeśli jest ich bardzo dużo i powodują ciężką niedokrwistość (stężenie hemoglobiny poniżej 8g/dl), mogą rozwinąć się objawy niedotlenienia tkanek, co w krańcowych przypadkach może doprowadzić nawet do śmierci wskutek ciężkich zaburzeń rytmu serca, zawału serca lub obrzęku płuc. Choroba ta jest również niebezpieczna pod względem powikłań – u około 20% pacjentów w przeciągu dwóch lat może rozwinąć się choroba rozrostowa układu krwiotwórczego. Również częste są u nich incydenty zakrzepowo-zatorowe, np. udary, zatorowość płucna.

W diagnostyce niedokrwistości autoimmunohemolitycznej przeprowadzone zostają testy laboratoryjne. Są to badania wymienione wyżej oraz morfologia krwi obwodowej i bezpośredni test antyglobulinowy, w celu wykazania obecności przeciwciał. W morfologii krwi zauważa się anemię, gdyż stężenie hemoglobiny waha się pomiędzy 7 a 10g/dl. Minimalne stężenie tego barwnika u kobiet powinno wynosić 12g/dl, a u mężczyzn 13.5g/dl. Krwinki czerwone są małe, o różnym zabarwieniu i kształcie. Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie (MHCH) jest podwyższone. We krwi znajduje się wysoki odsetek retikulocytów (młodocianych, niedojrzałych form erytrocytów). Czasem pojawiają się erytroblasty (początkowe komórki w szlaku rozwojowym krwinek czerwonych, które w prawidłowych warunkach znajdują się jedynie w szpiku kostnym). Czasami niedokrwistości towarzyszy niedobór płytek krwi.

Jeżeli niedokrwistość ma charakter wtórny, podstawą w jej terapii jest wyleczenie choroby podstawowej, np. tocznia ruminieniowatego układowego. W pierwotnych postaciach niedokrwistości u 70% pacjentów skuteczne jest leczenie za pomocą glikokortykosteroidów (GKS), podawanych doustnie. Jeżeli u pacjenta dochodzi do oporności na glikokortykosteroidy, ich nietolerancji lub konieczności podawania w dawce powyżej 15-20 mg/d po kilku miesiącach leczenia, lekarz może zastosować inne leki immunosupresyjne: azatioprynę, cyklofosfamid, winkrystynę, cyklosporynę A lub mykofenolan kofetylu. W leczeniu farmakologicznym niedokrwistości hemolitycznej z przeciwciałami typu ciepłego wykorzystuje się ponadto przeciwciała monoklonalne (alemtuzumab, rytuksymab) oraz danazol (razem z glikokortykosteroidami, aby móc stosować ich mniejszą dawkę oraz uniknąć konieczności wycięcia śledziony).

Z metod niefarmakologicznych, największym odsetkiem skuteczności charakteryzuje się zabieg splenektomii, czyli usunięcia śledziony. U połowy pacjentów po zabiegu wciąż konieczne jest podawanie glikokortykosteroidów, chociaż w mniejszej dawce niż przed operacją.

U pojedynczych pacjentów dożylne podawanie immunoglobulin odniosło pozytywny skutek. Jest to terapia, którą można wykorzystać, jeżeli ani GKS ani splenektomia nie przyniosły skutku.

W celu uniknięcia przeciążenia organizmu oraz poprawy stanu zdrowia pacjenta, przy ciężkiej niedokrwistości konieczne są przetoczenia Koncentratu Krwinek Czerwonych (KKCz).

Niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami typu zimnego

W przypadku tej odmiany niedokrwistości autoimmunohemolitycznej, oprócz objawów typowych dla wszystkich niedokrwistości hemolitycznych obserwuje się inne charakterystyczne cechy. Są to objawy zakażenia, które sprowokowało powstawanie przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym, a więc:

• mononukleozy zakaźnej;
• zapalenia płuc wywołanego przez Mycoplasma pneumoniae;
• ospy lub półpaśca;
• cytomegalii;
• listeriozy.

Ponadto, jako że do hemolizy dochodzi wewnątrz naczyń krwionośnych, obserwuje się objawy związane z aglutynacją (zlepianiem się) erytrocytów. Tam, gdzie mamy małe naczynia krwionośne, tzn. na czubku nosa i uszu, koniuszkach palców i palucha, pojawia się purpurowe zabarwienie (tzw. akrocyjanoza). Przy spożywaniu zimnych pokarmów, lodów, napojów, pacjent odczuwa ból w klatce piersiowej (ponieważ w zimnej temperaturze najbardziej dochodzi do zlepiania się erytrocytów).

W diagnostyce wykorzystuje się wspomniane wyżej badania laboratoryjne, morfologię krwi obwodowej, bezpośredni test antyglobulinowy, ilość przeciwciał oraz morfologię szpiku. W morfologii krwi obwodowej stwierdzana jest niedokrwistość i podwyższona ilość retikulocytów. Pod mikroskopem diagnosta laboratoryjny widzi duże skupiska pozlepianych krwinek czerwonych, co automatyczna maszyna licząca elementy morfotyczne krwi może błędnie wziąć za pojedyncze, duże erytrocyty. W badaniu szpiku widoczny jest rozrost linii komórkowej produkującej krwinki czerwone oraz skupiska limfocytów i komórek produkujących przeciwciała.

Podstawą terapii jest wyleczenie choroby odpowiedzialnej za wywołanie niedokrwistości. Konieczne jest również unikania zimna, co łagodzi objawy i w wielu przypadkach jest wystarczającą formą leczenia. U niektórych osób zachodzi konieczność podawania leków immunosupresyjnych i cytostatycznych, czasami razem z GKS. W opornych przypadkach można stosować rytuksymab, a krótkotrwały efekt leczniczy daje plazmafereza, czyli „oczyszczenie krwi z przeciwciał”.