Splenektomia (usunięcie śledziony) – wskazania, powikłania i życie bez śledziony

Splenektomia – wskazania

Śledziona pełni w organizmie różne funkcje, głównie związane z krwinkami i układem odpornościowym. Między innymi w śledzionie są usuwane stare krwinki czerwone, białe i płytki krwi. Czas życia prawidłowych erytrocytów wynosi ok. 4 tygodni, płytek do 10 dni, natomiast w przypadku krwinek białych długość ich życia zależy od rodzaju komórek. Pod koniec swojego życia są one rozkładane w śledzionie, a substancje pochodzące z ich rozkładu są częściowo wykorzystywane do produkcji nowych krwinek.

Częstym wskazaniem do splenektomii są zaburzenia hematologiczne, w tym nowotwory układu krwiotwórczego. Do niektórych schorzeń hematologicznych, w których wykonuje się splenektomię należą:

• wrodzone choroby hemolityczne, np.: niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, sferocytoza,
• nabyte choroby hemolityczne, np. niedokrwistości autoimmunologiczne,
• samoistne włóknienie szpiku,
• pierwotna małopłytkowość immunologiczna.

Część zaburzeń hematologicznych powoduje wzmożony rozpad czerwonych krwinek, czyli tzw. hemolizę wewnątrznaczyniową. Dzieje się tak m.in. w niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Erytrocyty pozbawione tego enzymu są narażone na rozpad z powodu stresu oksydacyjnego wywołanego zakażeniem, kwasicą, lekami lub toksynami.

Istnieją również nabyte choroby hemolityczne. Są to głównie zaburzenia autoimmunologiczne związane z nieprawidłową pracą układu odpornościowego, który niszczy własne czerwone krwinki. W połowie przypadków choroby te mają charakter pierwotny, czyli niezwiązany z innymi patologiami. Zaś w drugiej połowie przypadków hemoliza autoimmunologiczna towarzyszy chorobom, takim jak toczeń układowy lub jest wywołana przeszczepami, transfuzjami i zażywaniem niektórych leków. W przypadku częstych i ciężkich epizodów hemolizy splenektomia pozwala zapobiec ciężkim niedokrwistościom u takich pacjentów. Często usunięcie śledziony pozwala na utrzymanie choroby w stanie remisji lub pozwala zmniejszyć dawki przyjmowanych leków.

W chorobach nowotworowych, takich jak samoistne włóknienie szpiku upośledzona jest produkcja krwinek, w tym erytrocytów. Ponieważ szpik jest niewydolny, jego funkcje przejmują wątroba i śledziona. Wówczas rozwija się splenomegalia, czyli bolesne powiększenie śledziony. Jeśli dodatkowo rozwija się nadciśnienie wrotne z wodobrzuszem lub dolegliwości są bardzo nasilone, wskazane jest usunięcie śledziony.

Istnieją również zaburzenia hematologiczne powodujące rozpad płytek krwi, np. pierwotna małopłytkowość immunologiczna, zwana również samoistną plamicą małopłytkową. W przebiegu tej choroby układ odpornościowy niszczy płytki krążące we krwi, a ponadto zmniejsza się ich wytwarzanie w szpiku kostnym. Istnieje więc ryzyko groźnych krwawień. Splenektomia w leczeniu małopłytkowości immunologicznej u dorosłych i dzieci jest wskazana jeśli po 6-12 miesiącach leczenia farmakologicznego nie uda się utrzymać liczby trombocytów w morfologii na poziomie 30-50 tysięcy na mililitr.

Niektóre choroby zakaźne i metaboliczne również dotyczą śledziony. Przykładowo mononukleoza zakaźna, malaria, borelioza, wirusowe zapalenie wątroby czy choroba Gauchera mogą prowadzić do splenomegalii. Jednak leczenie w tych przypadkach nie polega na usunięciu śledziony. Zabieg może się okazać konieczny dopiero w przypadku znacznego uszkodzenia narządu. Zapalenie śledziony, choć występuje rzadko, może być powikłaniem procesu toczącego się w odległym miejscu, np. zapalenia płuc.

Czytaj również: Zwłóknienie płuc – rodzaje, przyczyny, objawy, badania, leczenie, rokowania

Splenektomia po urazie

Śledziona znajduje się w jamie brzusznej po stronie lewej, pod żebrami IX-XI. Jedną z jej funkcji jest magazynowanie krwi. Narząd ten jest otoczony cienką torebką łącznotkankową i w sumie może pomieścić nawet kilkaset mililitrów krwi. Jednocześnie jest narządem bardzo „kruchym”. W przypadku silnych urazów jamy brzusznej może dojść do pęknięcia śledziony . Wówczas miąższ ulega uszkodzeniu, a torebka najczęściej pozostaje w całości. Tworzy się tzw. krwiak podtorebkowy. Istnieje wtedy ryzyko, że przy pęknięciu torebki cała zgromadzona w niej krew wydostanie się powodując masywny, zagrażający życiu krwotok. Może do tego dojść nawet kilka dni po urazie. Objawami pęknięcia śledziony są ból lewego podżebrza promieniujący do lewego ramienia (objaw Kehra) lub rozlany ból brzucha. Jeśli krew wydostanie się do jamy brzusznej, mogą pojawić się objawy wstrząsu, takie jak przyspieszony oddech i akcja serca, niskie ciśnienie.

Szybką diagnostykę przy podejrzeniu urazowego uszkodzenia śledziony można przeprowadzić przy pomocy aparatu USG. Badanie to wykorzystuje się w badaniu np. pacjentów po wypadkach. Natomiast do oceny rozległości krwiaka, krwawienia wewnątrzotrzewnowego lub uszkodzenia innych narządów wykorzystuje się tomografię komputerową. Istnieje pięć stopni uszkodzenia śledziony. Przy stopniu pierwszym stosuje się leczenie zachowawcze. Natomiast leczenie chirurgiczne, w tym wycięcie śledziony, jest wskazane gdy krwiak zajmuje co najmniej 10 proc. powierzchni śledziony lub pęknięcie sięga od centymetra w głąb narządu.

Torbiele śledziony są powikłaniem urazu. W przypadku znacznego powiększenia rozmiarów śledziony wykonuje się tak zwaną marsupializację. Jest to zabieg polegający na nacięciu i opróżnieniu torbieli. Ściany torbieli zszywa się tak, aby pozostała ona otwarta, co zapobiega gromadzeniu się płynu. Jeśli niemożliwe jest usunięcie torbieli, może być wskazane wycięcie całej śledziony.

Czytaj również: Zwłóknienie wątroby – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania, czy jest odwracalne?

Usunięcie śledziony

Przygotowanie pacjenta do badania obejmuje między innymi badania krwi w celu oceny morfologii. Powinno się ocenić parametry stanu zapalnego oraz wyrównać zaburzenia krzepnięcia – również u osób zażywających doustne leki przeciwkrzepliwe. Należy również uzupełnić niedobór czerwonych krwinek i płytek krwi. Czasami krew przetacza się jednak już w trakcie operacji, zaraz po zaklemowaniu naczyń śledzionowych. W przypadku zaburzeń hematologicznych o podłożu autoimmunologicznym przetoczenie krwi może być problematyczne, dlatego stosuje się leczenie sterydami w okresie okołooperacyjnym. Do zaplanowania zabiegu konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej. Jest to ważne również z punktu poszukiwania dodatkowej śledziony. U niektórych osób mogą występować dwie śledziony lub nawet więcej i jest to normalny wariant anatomiczny.

Możliwe jest wykonane klasycznej operacji, jak również splenektomii laparoskopowej. Otwarcie jamy brzusznej częściej jest konieczne w przypadku rozległych urazów lub znacznego powiększenia narządu. Są dwie główne techniki usunięcia śledziony. W przypadku operacji z powodu rozległego uszkodzenia śledziony od razu zaciska się wszystkie naczynia krwionośne i wydobywa uszkodzony organ. Jeśli zabieg wykonywany jest z wskazań np. hematologicznych, a śledziona jest znacznie powiększona, najpierw zaciska się tętnicę śledzionową. Zamknięcie dopływu krwi i pozostawienie swobodnej drogi odpływu umożliwia zmniejszenie rozmiarów śledziony i jej łatwiejsze usunięcie.

Powikłania bezpośrednio po zabiegu usunięcia śledziony są stosunkowo rzadkie. Istnieje ryzyko m.in.:

• niedodmy i zapalenia płuc,
• zakrzepicy żylnej,
• krwawienia z przewodu pokarmowego,
• ropnia podprzeponowego.

Większym ryzykiem są obarczeni pacjenci z zaawansowanym samoistnym włóknieniem szpiku. W tym przypadku ryzyko poważnych powikłań okołooperacyjnych jest duże.

Rekonwalescencja usunięciu śledziony trwa zwykle do kilku tygodni. W tym czasie pacjent może odczuwać ból pooperacyjny i powinien powstrzymać się od wzmożonego wysiłku fizycznego. Czas powrotu do zdrowia może się wydłużyć w przypadku złego wyjściowego stanu chorego.

Życie bez śledziony

Bez śledziony można żyć, gdyż nie jest ona niezbędnym narządem. Splenektomia u zdrowej osoby nie niesie za sobą większych komplikacji, ani nie wpływa znacząco na zmianę stylu życia. Funkcje śledziony przejmuje układ limfatyczny, wątroba i szpik kostny. Brak śledziony prowadzi do pewnego upośledzenia odporności, ponieważ to właśnie w niej niszczone są niektóre bakterie. Z tego powodu dwa tygodnie przed operacją należy wykonać szczepienia przeciwko pneumokokom oraz bakteriom Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis. Są to drobnoustroje odpowiedzialne za wywoływanie zapalenia opon mózgowych i płuc. Szczepienia należy powtarzać co 5 lat. Nie ma natomiast wskazań do stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii.

Życie po usunięciu śledziony może być bardziej uciążliwe w przypadku dzieci, u których układ odpornościowy nie jest jeszcze w pełni rozwinięty. Z tego powodu splenektomię powinno się wykonać po 4 roku życia, z wyjątkiem sytuacji ratujących życie. Usunięta śledziona może powodować zwiększenie liczby płytek krwi powyżej normy. Jeśli tak się stanie, zaleca się profilaktyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego.

Czytaj również: Przeszczep nerki – wskazania, przeciwwskazania, powikłania