Anemia aplastyczna – co to jest, jakie są objawy, badania i leczenie?

Co to jest anemia aplastyczna?

Anemia aplastyczna to rodzaj niedokrwistości charakteryzujący się zaburzeniem produkcji komórek krwi w szpiku kostnym, specjalnej tkance wypełniającej wnętrze kości. Wyróżniamy szpik kostny żółty, zbudowany głównie z tkanki tłuszczowej, oraz szpik kostny czerwony, odpowiedzialny za produkcję zarówno krwinek czerwonych (erytrocytów), jak i białych (leukocytów) oraz płytek krwi (trombocytów).

U dzieci wnętrze większości kości wypełnione jest aktywnym szpikiem kostnym czerwonym. W miarę upływu lat zastępowany jest on przez szpik kostny żółty, a produkcja krwinek odbywa się już tylko w tzw. kościach płaskich (kręgach, mostku, żebrach, kościach czaszki, miednicy, łopatkach oraz nasadach kości długich).

U osób cierpiących na anemię aplastyczną dochodzi do zastępowania tkanki krwiotwórczej tkanką tłuszczową, co nazywa się hipoplazją szpiku lub aplazją szpiku. O ile w najpowszechniejszej anemii, czyli niedokrwistości z niedoboru żelaza dochodzi jedynie do niedoboru krwinek czerwonych, o tyle wystąpienie zjawiska hipoplazji szpiku prowadzi nie tylko do braku wystarczającej do prawidłowego funkcjonowania ilości krwinek czerwonych, ale również krwinek białych i płytek krwi. Powyższe zaburzenia wiążą się z charakterystycznymi objawami.

Anemia aplastyczna – objawy

Objawy anemii aplastycznej mogą pojawić się nagle lub powoli narastać, w ciągu tygodni, a nawet miesięcy. Niedokrwistość ta może być jedynie przejściowa lub ewoluować do formy przewlekłej. Może mieć bardzo ciężki przebieg, prowadząc nawet do zgonu pacjenta. Objawy niedokrwistości aplastycznej można podzielić na trzy grupy, związane z niedoborem:

• erytrocytów:
  • bladość,
  • duszność wysiłkowa,
  • zmęczenie,
  • przyspieszony i nieregularny rytm serca,
  • uczucie kołatania serca,
  • zawroty i ból głowy,
• Leukocytów:
  • częste i/lub długotrwałe, ciężkie infekcje,
• Trombocytów:
  • krwawienia z nosa lub dziąseł,
  • przedłużone krwawienie z ran,
  • łatwe siniaczenie się,
  • obecność wybroczyn na skórze (drobne, czerwone lub fioletowe plamki, nieblednące po ucisku).

Anemia aplastyczna – przyczyny wrodzone

Możemy wyróżnić dwie obszerne grupy przyczyn prowadzących do rozwinięcia anemii aplastycznej – przyczyny wrodzone oraz nabyte (niedokrwistości wtórne). Jeżeli nie udaje się ustalić powodu wystąpienia niedokrwistości aplastycznej, określa się ją mianem tzw. idiopatycznej. Przyczyny wrodzone (niedokrwistości pierwotne) odpowiadają za przynajmniej 25% przypadków anemii aplastycznej rozpoznawanej u dzieci i 10% przypadków wśród osób dorosłych. Do przyczyn wrodzonych zaliczamy:

• niedokrwistość Fanconiego, w której aplazja szpiku kostnego pojawia się przed osiągnięciem wieku dojrzałego. Ponadto dzieci są niskie, z zaburzeniami pigmentacji skóry, malformacjami kciuków, serca, nerek, jelit, uszu, zaburzeniami rozwoju kości promieniowej. W zespole tym wzrasta ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe, najczęściej ostrą białaczkę szpikową.
• dyskeratosis congenita (Zespół Zinsser-Engman-Cole’a), z charakterystyczną triadą objawów: zaburzenia w obrębie paznokci oraz pigmentacji skóry górnej części klatki piersiowej, leukoplakia w obrębie jamy ustnej. Do innych symptomów zalicza się: oznaki przedwczesnego starzenia się skóry, wczesne siwienie włosów, włóknienie płuc, większą skłonność do zachorowania na nowotwory złośliwe.
• rodzinną niedokrwistość aplastyczną.
• zespół McKusicka, w którym anemia występuje w dzieciństwie, a objawy towarzyszące to: niski wzrost, z krótkimi, łukowato-wygiętymi kończynami, rzadkie, jasne włosy, niedobory odporności, nowotwory złośliwe, malformacje w obrębie przewodu pokarmowego oraz zaburzenia wchłaniania.
• zespół Pearsona, w którym anemii towarzyszy niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki.
• zespół TAR (ang. Thrombocytopenia-absent radius syndrome), w którym pacjenci mają małopłytkowość i obustronyy brak kości promieniowej.
• anemię Diamonda-Blackfana, gdzie erytrocyty są powiększone, a anemii mogą, lecz nie muszą towarzyszyć upośledzenie wzrostu, malformacje kończyn górnych, serca i układu moczowo-płciowego.
• zespół Schwachmana-Diamonda, również z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, do której dołączają się zaburzenia wchłaniania, zahamowanie wzrostu oraz niedobory komórek krwi i ryzyko nowotworów złośliwych.
• zespół Dubowitza, w którym obserwuje się wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, bardzo niski wzrost, pomarszczoną twarz, mikrocefalię, łagodne opóźnienie rozwoju umysłowego, zaburzenia odporności oraz zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe.

Anemia aplastyczna – przyczyny nabyte

Znacznie częściej mamy do czynienia z niedokrwistością aplastyczną typu nabytego.

Przyczyny niedokrwistość aplastycznej nabytej to:

• ekspozycja na promieniowanie jonizujące, np. podczas radioterapii;
• działanie leków hamujących funkcję szpiku kostnego, tzw. mielosupresyjnych, stosowanych m.in. w terapii chorób z autoagresji, w których nasz organizm wytwarza przeciwciała przeciw własnym komórkom (np. reumatoidalne zapalenie stawów);
• narażenie na działanie benzenu i innych rozpuszczalników organicznych, pestycydów i insektycydów;
• zakażenia wirusowe, np. wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C, HIV, EBV, parwowirus B19;
• zakażenia mykobakteriami;
• ortotopowey przeszczep wątroby z powodu piorunującego zapalenia wątroby;
• niedobór witaminy B₁₂ i/lub kwasu foliowego;
• anoreksja;
• układowe choroby tkanki łącznej;
• choroba przeszczep przeciw gospodarzowi;
• ciąża;
• grasiczaka;
• choroby krwi – napadowa nocna hemoglobinuria, ostra białaczka limfoblastyczna, zespół mielodysplastyczny

W niektórych przypadkach anemii aplastycznej brakuje jedynie krwinek czerwonych. Wybiórcze zahamowanie produkcji erytrocytów w szpiku kostnym może być spowodowane zahamowaniem dojrzewania erytroblastów (komórek, z których rozwijają się krwinki czerwone) lub zablokowaniem wydzielania erytropoetyny, hormonu produkowanego w nerkach, pobudzającego wytwarzanie erytrocytów. Anemia aplastyczna dotycząca jedynie układu czerwonokrwinkowego może rozwinąć się pierwotnie lub wtórnie do innych chorób, np. niedokrwistości hemolitycznych, chłoniaków, infekcji parwowirusem B19.

Anemia aplastyczna – diagnostyka

Jednym z pierwszych badań w przypadku podejrzenia jakiejkolwiek anemii jest morfologia krwi obwodowej. W przypadku niedokrwistości aplastycznej badanie to ujawni: za niski poziom erytrocytów, retikulocytów („młodych form krwinek czerwonych”), leukocytów oraz trombocytów. W tym rodzaju anemii krwinki czerwone są zazwyczaj prawidłowej wielkości i barwy, tzn. należą do grupy niedokrwistości normocytowych normobarwliwych. W zależności od ilości retikulocytów, płytek krwi oraz neutrofilów (granulocytów obojętnochłonnych, podgrupy krwinek białych odpowiedzialnej za zwalczanie infekcji bakteryjnych i grzybiczych) wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania choroby: anemię aplastyczną nieciężką, ciężką oraz bardzo cieżką.

W celu poszerzenia diagnostyki możliwe jest wykonanie biopsji szpiku kostnego, zarówno biopsji aspiracyjnej, w której do igły zasysane są komórki szpiku kosntego, jak i trepanobiopsji, dzięki której możliwa jest ocena całego wycinka szpiku kostnego, nie tylko komórek, ale i otaczających je struktur.

Analizując pod mikroskopem próbki pobrane podczas biopsji, w przypadku anemii aplastycznej dostrzega się:

• tzw. obraz pstry, czyli nieliczne skupiska komórek krwiotwórczych na tle pozbawionym komórek;
• spadek liczby komórek produkujących krwinki;
• dużo przestrzeni wypełnionych tkanką tłuszczową (stosunek komórek tłuszczowych do krwiotwórczych wynosi ponad 3 do 1);
• brak zmian nowotworowych;
• znaczne obniżenie ilości megakariocytów, komórek z których powstają płytki krwi.

Anemia aplastyczna – leczenie

Jeżeli choroba sklasyfikowana jest jako nieciężka nie stanowi ona zagrożenia życia i zazwyczaj nie zachodzi konieczność wprowadzenia leczenia. Jednak bez wprowadzenia terapii u chorych z postacią ciężką lub bardzo ciężką ryzyko zgonu w ciągu 2 latach wynosi aż 80% i najczęściej jest on spowodowany ciężkim zakażeniem. Należy również pamiętać, że niedokrwistość aplastyczna może przekształcić się w chorobę nowotworową układu krwiotwórczego.

W leczeniu anemii aplastycznej stosuje się leczenie wspomagające oraz przyczynowe. Leczenie anemii aplastycznej wspomagające ma na celu poprawę parametrów krwi pacjenta, co łagodzi objawy oraz chroni przed komplikacjami. Stosuje się w nim: przetoczenia krwi (koncentratu krwinek czerwonych i/lub płytek krwi), profilaktykę zakażeń bakteryjnych oraz grzybiczych, podawanie czynników wzrostu, zwiększających ilość neutrofilów we krwi. Przetoczenia krwi stosuje się również kiedy choroba pojawiła się podczas ciąży. Anemia aplastyczna zazwyczaj cofa się po porodzie, a jeśli nie, stosuje się poniższe leczenie przyczynowe.

W celu wyleczenia młodszych pacjentów (<40 roku życia) leczeniem z wyboru ciężkich postaci niedokrwistości aplastycznej jest przeszczep szpiku, najlepiej od dawcy spokrewnionego (rodzeństwa). U pacjentów starszych lub gdy brakuje zgodnego dawcy, stosuje się leczenie immunosupresyjne, które zazwyczaj pomaga, ale nie gwarantuje pełnego wyleczenia. Choroba może nawrócić. Kiedy nawraca, rozwiązaniem może być przeszczep szpiku od dawcy niespokrewnionego.

Czytaj również: Granulocyty – co to? Rodzaje, funkcje, normy we krwi