Przewlekła białaczka limfatyczna (limfocytarna)

Czym jest białaczka limfatyczna?

Przewlekła białaczka limfatyczna (białaczka limfocytarna) jest nowotworem, w przebiegu którego dochodzi do rozrostu jednego klonu leukocytów (białek krwinek krwi). Następnie dochodzi do wysiewu ze szpiku do krwi zmienionych nowotworowo i niedojrzałych komórek blastycznych tzw. blastów. Choroba zazwyczaj ma przebieg powolny. Chorują głównie osoby po ukończeniu 60-go roku życia. Częściej chorują mężczyźni. Na tle innych białaczek, przewlekła białaczka limfatyczna ma dość łagodny przebieg. Ten typ białaczki, jeżeli jest prawidłowo leczony, daje pacjentom szansę wieloletniego przeżycia.

Przewlekła białaczka limfatyczna dzieli się na cztery główne typy:

• przewlekłą białaczka limfocytowa B – komórkowa,
• B-CLL (ang. B cell - Chronic Lypmocytic Leukemia) jest najczęstszą postacią białaczki w Europie i Ameryce Północnej. Roczna zapadalność to 3,5/100 000 i wzrasta z wiekiem. Powyżej 60 lat wynosi już 20/100 000. Zachorowania najczęściej występują w wieku 65-70 lat, bardzo rzadko przed 50 rokiem życia,
• białaczka włochatokomórkowa,
• białaczka prolimfocytowa,
• białaczka z dużych ziarnistych limfocytów.

Przewlekła białaczka limfatyczna – przyczyny

W organizmie każda komórka podlega sygnałom, które determinują jej śmierć lub wzrost i podział. W wyniku mutacji w komórce macierzystej linii limfocytarnej dochodzi do uniezależnienia się komórki od sygnałów organizmów i nieograniczonego wzrostu i podziału komórek.

Nie jest znana przyczyna białaczki limfatycznej. Czynniki zawodowe i środowiskowe nie mają wpływu na częstość występowania białaczki. Około 10% chorych ma w swojej rodzinie chorego na przewlekłą białaczkę limfocytową. U tych osób białaczka najczęściej pojawia się 10-20 lat wcześniej i ma bardziej agresywny przebieg.

Przewlekłą białaczka limfatyczna – objawy

Przewlekła białaczka limfocytarna często nie daje objawów, tylko 50% pacjentów w chwili rozpoznania mam objawy. Jeżeli już pojawiają się tzw. objawy B (które jednak nie wskazują jednoznacznie na podłoże białaczkowe) jest to:

• utrata masy ciała powyżej 10% w przeciągu ostatnich 6 miesięcy,
• nocne zlewne poty bez współistnienia zakażenia,
• gorączka powyżej 38^oC bez znanej przyczyny,
• znaczne osłabienie, nadmierna męczliwość uniemożliwiająca wykonywanie pracy czy codziennych czynności,
• uczucie pełności w podbrzuszu – objaw związany z powiększeniem śledziony).

Znacznie częściej jednak do rozpoznania przewlekłej białaczki limfocytarnej przyczyniają się powiększone węzły chłonne (aż 87% przypadków), powiększenie śledziony (54%), wątroby (14%), migdałków i innych narządów limfatycznych jak również może dochodzić do zajęcia narządów pozalimfatycznych, najczęściej skóry (5%). Najczęściej jednak B-CLL jest wykrywana przypadkowo w przygodnej morfologii w której obserwuje się wyniki ok. 30 000/µl z przeważającymi małymi, dojrzałymi limfocytami.

W morfologii często też obserwujemy inne odchylenia takie jak niedokrwistość (11%) lub też małopłytkowość (2-3%). Podwyższenie miana leukocytów u osoby starszej bez innej uchwytnej przyczyny (infekcja, ostra choroba) powinno kierować myśli ku przewlekłej białaczce.

Przewlekła białaczka limfatyczna – przebieg i diagnostyka

Przewlekła białaczka limfocytarna ma z reguły powolny przebieg z czasem przycina sięgającym 10-20 lat. Często chorzy przez wiele lat żyją bez diagnozy toczącej się białaczki. Zgony są najczęściej związane z progresją choroby. Taki przebieg choroby występuje u ok. 30% pacjentów. Istnieje jednak grupa chorych u których choroba może przebiegać od początku agresywnie a średni czas przeżycia może wynosić 2-3 lata lub też po fazie łagodnego przebiegu kończyć się okresem ciężkich powikłań i zgonem po około 5-10 latach.

W 1-10% przypadków dochodzi do transformacji choroby do bardziej agresywnego chłoniaka co nazywamy zespołem Richtera. Aby ocenić ryzyko i przebieg choroby zaraz przy diagnozie stosuje się specjalistyczne skale. Służy do tego klasyfikacja Raia i klasyfikacja Bineta.

Do diagnozy przewlekłej białaczki limfocytarnej pierwszym i najważniejszym badaniem jest morfologia krwi, gdzie z reguły obserwujemy wcześniej wspomniane podwyższenie ilości leukocytów do ok. 30 000/µl i ewentualną niedokrwistość i małopłytkowość. Kolejnym ważnym badaniem jest biopsja aspiracyjna szpiku kostnego lub trepanobiopsja. W szpiku obserwujemy z reguły normokomórkowość lub ubogokomórkowość oraz zwiększony odsetek limfocytów (>30%). W badaniach immunofenotypowych bada się też ekspresję antygenów komórkowych, aby dokładnie określić do której z grup przewlekłych białaczek limfocytarnych należy dana białaczka. W przypadku linii B są to markery CD 19, CD 20, CD 23.

Przewlekła białaczka limfatyczna – leczenie

Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej nie jest konieczne u wszystkich chorych, przynajmniej nie w początkowej fazie. Często przez wiele lat nie ma konieczności rozpoczynania leczenia i pacjent pozostaje tylko pod kontrolą poradni hematologicznej, aby szybko wychwycić ewentualne zaostrzenie choroby. Natomiast do rozpoczęcia leczenia istnieją pewne wskazania.

Należą do nich objawy ogólne (objawy B), niedokrwistość lub małopłytkowość w przebiegu CLL, znaczne (powyżej 10 cm) powiększenie węzłów chłonnych lub też ich bolesność, powiększenie śledziony i ucisk na sąsiednie narządy. Ponadto wszystkie stany znacznej leukocytozy (powyżej 500 000/µl) wywołujące objawy leukostazy (lepkości krwi) lub też szybko narastająca leukocytoza.

Jako leczenie pierwszego wyboru stosuje się analogi puryn (fludarabine, kladrybine albo pentostatyne). U chorych młodszych podaje się schemat FCR (fludarabina, cyklofosfamid, rytuksymab) lub CHOP (cyklofosfamid, doksorubicynę, winkrystynę, prednisolon). Natomiast u chorych starszych, dla których ten schemat jest zbyt silny stosujemy chlorambucyl. Dodatkowo możemy podawać przeciwciało przeciwko monoklonalne alemtuzumab skierowane przeciwko markerowi CD 52 występującemu na powierzchni komórek typu B. Jeżeli pierwszy schemat leczenia białaczki limfocytarnej nie przynosi odpowiedzi jest on modyfikowany poprzez zmianę leków lub dołożenie kolejnych takich jak np. cyklofosfamid.

U chorych młodszych (poniżej 60 roku życia) zalecanym postępowaniem jest przeszczep komórek macierzystych od dawcy niespokrewnionego. U chorych starszych lub ze współistniejącymi chorobami również można tą procedurę przeprowadzić jednak kondycjonowanie musi zostać zredukowane. Ta procedura wiąże się co prawda ze znacznym ryzykiem, jednak daje szanse zupełnego wyleczenia. Przeszczepy autologiczne (dawca jest jednocześnie biorcą) nie powodują wyleczenia. W sytuacji znacznego powiększenia śledziony i opornych na leczenie cytopenii stosuje się wycięcie śledziony lub też napromienianie śledziony lub powiększonych węzłów chłonnych.

Przewlekłą białaczka limfatyczna – rokowanie

Rokowanie w białaczce limfatycznej zależy od podtypu, lekooporności i ryzyka związanego z chorobą. Średnie przeżycie w niektórych podtypach wynosi 6-7 lat, podczas gdy w innych wynosi 22 lata (co nie odbiega od średniej przeżycia w starszych grupach wiekowych). Przy leczeniu chlorambucylem jako jedynym lekiem 10 lat przeżywa 50% pacjentów. Podobny odsetek przeżyć notuje się w chemioterapiach skojarzonych.

Natomiast wyższy odsetek przeżyć obserwujemy przy skojarzeniu analogów puryn z cyklofosfamidem i rytuksymabem. Najczęstszą przyczyną zgonów w przewlekłej białaczce limfocytarnej są zakażenia (50%), zwykle pod postacią zapaleń płuc czy też sepsy.