Badania, diagnostyka i markery na raka żołądka

Przyczyny, czynniki ryzyka i rokowanie w raku żołądka?

Bardzo ważny dla dalszego przebiegu choroby jest podział raka żołądka na raka wczesnego i zaawansowanego. Rak wczesny to nowotwór inwazyjny, ale ograniczony jedynie do błony śluzowej i podśluzowej żołądka. Rak zaawansowany żołądka wnika głębiej. W naszym kraju, jedynie 25% z nowo wykrytych raków żołądka to raki wczesne, charakteryzujące się około 90% przeżyciem pięcioletnim pacjentów. Przeważająca większość to raki zaawansowane, a tylko 10–15% dotkniętych nimi pacjentów przeżywa 5 lat od postawienia rozpoznania. W krajach objętych badaniami przesiewowymi, np. Japonii, odsetek wczesnego raka żołądka sięga aż 50%, dzięki czemu częściej udaje się wykonać operacje oszczędzające – wycięcie jedynie guza z częścią ściany żołądka, nawet bez usunięcia okolicznych węzłów chłonnych.

Wyróżnia się raka żołądka sporadycznego (>80% przypadków), wrodzonego, wieku młodego oraz kikuta żołądka (nowotwór rozwijający się wiele lat po usunięciu żołądka z powodu choroby wrzodowej). Rozwój tego nowotworu mogą promować czynniki środowiskowe, głównie bakteryjne – zakażenie Helicobacter pylori , palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, dietę bogatą w sól i związki azotowe (produkty marynowane, wędzone). Zwiększone ryzyko zachorowania na raka żołądka obserwuje się również u osób z zanikowym zapaleniem żołądka, po resekcji żołądka, z niedokrwistością spowodowaną niedoborem witaminy B12, po usunięciu gruczolaka żołądka.

Bardzo istotne w rozwoju raka żołądka u młodszych osób, tzn. ≤45 roku życia, są czynniki genetyczne, m.in. polimorfizmy cytokin prozapalnych, substancji biorących udział w reakcjach odpornościowych w naszym organizmie. W przypadku wrodzonego raka żołądka, tzw. dziedzicznego rozlanego raka żołądka (ang. hereditary diffuse gastric cancer, HDGC), bardzo ważna jest mutacja w genie E-kadheryny, CDH1. Mechanizmy genetyczne odpowiadają również za wzrost ryzyka u osób z zachorowaniami na raka żołądka w rodzinie oraz u członków rodzin z zespołem Lyncha i rodzinną polipowatością gruczolakowatą.

Jakie są objawy raka żołądka?

W przypadku raka wczesnego objawy choroby mogą być bardzo różne, często przypominają chorobę wrzodową:

• dyskomfort w środkowej części nadbrzusza,
• szybkie uczucie pełności po jedzeniu,
• nudności,
• odbijanie,
• ból w nadbrzuszu.

Symptomy trwają od kilku tygodni po (rzadko) kilka lat. Ich nasilenie waha się w czasie. Czasami rak wczesny jest bezobjawowy, a diagnoza następuje przypadkowo, podczas badań w kierunku innej choroby.

W raku zaawansowanym żołądka dominuje:

• brak apetytu,
• utrata wagi,
• niedożywienie,
• wymioty,
• dyskomfort lub ból przy połykaniu (dysfagia),
• ból w nadbrzuszu jest stały,
• czasami udaje się wyczuć guz w nadbrzuszu, ponad lewym obojczykiem (powiększone węzły chłonne) lub w pępku.

Diagnostyka i badania na raka żołądka

Przy podejrzeniu raka żołądka podstawowym badaniem jest endoskopia . Badanie odbywa się w znieczuleniu miejscowym (do gardła, za pomocą aerozolu). Do ust wprowadzana jest gumowa rurka, zakończona kamerą. Dzięki niej lekarz może obejrzeć przełyk, cały żołądek oraz początkową część dwunastnicy. Badanie można nagrać, a za pomocą specjalnych szczypczyków pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

Badania radiologiczne (np. badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego) straciły na znaczeniu. Ultrasonografia, endosonografia (endoskopia z głowicą USG nałożoną na kamerę) oraz tomografia komputerowa są pomocne w ocenie głębokości nacieku nowotworowego oraz diagnozie przerzutów do węzłów chłonnych i wątroby.

W późnym zaawansowanym raku żołądka pojawia się niedokrwistość z niedoboru żelaza. Inne badania laboratoryjne nie mają znaczenia w rozpoznawaniu raka żołądka.

Rak żołądka a Helicobacter pylori

Nawet 50% ludności świata jest zakażona Helicobacter pylori. W Polsce jest to około 84% dorosłych i 32% dzieci. Człowiek jest jedynym rezerwuarem tej bakterii, której udział stwierdzono w etiologii m.in. choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, raka żołądka oraz chłoniaka żołądka typu MALT. W ostatnim czasie temat tej bakterii jest bardzo popularny, a pacjenci często dopytują o możliwość profilaktycznej antybiotykoterapii. Nie zaleca się eradykacji (leczenia przy użyciu antybiotyku mającego na celu zniszczenie bakterii) Helicobacter pylori w całej populacji, jako formę prewencji raka żołądka. Diagnostykę i leczenie zakażenia Helicobacter pylori powinno się przeprowadzać w określonych przypadkach:

• tylko i wyłącznie w przypadku planowanego leczenia;
• nie jest wskazane u osób bez dolegliwości i bez choroby wrzodowej w wywiadzie;
• u chorych z aktywną chorobą wrzodową, potwierdzonym wrzodem trawiennym w wywiadzie chorobowym, u chorych na chłoniaka MALT żołądka;
• nie jest zalecane u osób długotrwale leczonych inhibitorami pompy protonowej z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego;
• nie wiadomo, czy eliminacja Helicobacter pylori pomaga w ustąpieniu objawów dyspepsji czynnościowej, dlatego też diagnostyka zakażenia może być indywidualnie rozważona.

W diagnostyce tego zakażenia wykorzystuje się testy inwazyjne (z użyciem endoskopii) lub nieinwazyjne. Do testów inwazyjnych zaliczamy test ureazowy, badanie histologiczne oraz hodowlę bakterii. Do testów nieinwazyjnych: oznaczenie przeciwciał w surowicy krwi, krwi pełnej, ślinie, testy oddechowe oraz wykrycie bakterii w kale. Wybór testu zależy indywidualnie od pacjenta oraz możliwości (i konieczności) wykonania endoskopii.

Dziedziczny rozlany rak żołądka

Szacuje się, iż około 20% raków żołądka do nowotwory występujące rodzinnie. Charakterystyczne dla nich jest występowanie w młodym wieku, nawet już w drugiej dekadzie życia. Aby to potwierdzić konieczne jest wykonanie badania genetycznego na raka żołądka, potwierdzającego obecność mutacji w genie E-kadheryny (CDH1), w regionie 16q22. Wykrycie mutacji nie oznacza ze stuprocentową pewnością, że osoba zachoruje na raka żołądka.

Jednak aż 80% kobiet i mężczyzn z tym defektem zapadnie na ten nowotwór. Dodatkowo u kobiet obecne jest 60% ryzyko zachorowania na zrazikowy nowotwór piersi. U tych osób zwiększa się również ryzyko nowotworu jelita grubego oraz prostaty, w mniejszym stopniu. Osoby, u których stwierdzono mutację, muszą być objęte opieką poradni genetycznej, w której lekarze genetycy szczegółowo wyjaśnią pacjentowi jego sytuację, przedstawią program badań profilaktycznych, w celu szybkiego wykrycia potencjalnych nowotworów oraz zaoferują wsparcie psychologiczne.

Kryteria rozpoznania dziedzicznego rozlanego raka żołądka są następujące:

• rozlany rak żołądka stwierdzony u dwóch krewnych pierwszego lub drugiego stopnia, w tym u co najmniej jednego z nich przed 50 rokiem życia;
• rozlany rak żołądka stwierdzony u trzech krewnych pierwszego lub drugiego stopnia, niezależnie od ich wieku.
• badania w kierunku obecności mutacji E-kadheryny powinny być wykonywane w szczególnie określonej grupie osób, tzn. jeżeli:
  • w rodzinie były 2–3 przypadki raka żołądka, szczególnie przed 50 rokiem życia;
  • występujący w rodzinie rozlany rak żołądka był skojarzony z rakiem piersi typu zrazikowego, szczególnie po uprzednim wykluczeniu mutacji w genie BRCA2;
  • w rodzinie były obecne nietypowe przypadki rozlanego raka żołądka (u osoby z towarzyszącym rozszczepem wargi lub podniebienia; przed 40 rokiem życia; rak żołądka i zrazikowy rak piersi u tej samej osoby);
  • u krewnego stwierdzono mutację CDH1. Wskazane jest badanie wszystkich bezobjawowych krewnych.

Gen CDH1 a rak żołądka

Jeżeli u osoby wykryto mutację genu CDH1, obowiązuje ją bezwzględny zakaz palenia tytoniu oraz przestrzeganie diety – wykluczenie z niej azotanów i azotynów, a zwiększenie ilości warzyw i owców. U osób tych zalecana jest:

• gastroskopia – minimum co rok, zaczynając o 5–10 lat wcześniej niż najwcześniej stwierdzone zachorowanie w rodzinie. Jednak badanie to jest mało czułe w przypadku rozlanego raka, ponieważ często może przeoczyć nawet wieloogniskowe zmiany, lokalizujące się pod śluzówką. Dlatego też u osób z mutację E-kadheryny zaleca się profilaktyczne wycięcie żołądka, w dostosowanym do wywiadu rodzinnego pacjenta czasie.
• kolonoskopia, co 3–5 lat;
• diagnostyka obrazowa gruczołów piersiowych (USG, mammografia) co rok, najpóźniej od 35 roku życia.