Zespół Lyncha (HNPCC) – objawy, rozpoznanie, leczenie

Zespół Lyncha – mechanizm powstania raka jelita grubego

Zespół Lyncha, czyli HNPCC (z ang. hereditary nonpolyposis colorectal cancer) to dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością. Jest zdecydowanie rzadszy od częściej występujących, sporadycznych nabytych raków jelita grubego (gruczolakoraków), powstających na bazie wcześniej istniejącego polipa.

Polipem określa się każde uwypuklenie w stronę światła przewodu pokarmowego, które w drodze transformacji z postaci gruczolaka rozwija się w złośliwego gruczolakoraka. Podstawą tych zmian jest ciągłe „drażnienie” wystającego polipa (np. w wyniku stosowania nieprawidłowej diety, przewlekłych zaparć), którego nabłonek ulega stopniowej dysplazji (nieprawidłowej budowy komórek nabłonka jelita). W następnej kolejności dochodzi do dysplazji dużego stopnia, rozrostu i naciekania głębszych warstw ściany jelita, przeistaczając się w raka inwazyjnego.

Zmiany tego typu częściej pojawiają się w końcowych odcinkach jelita grubego, czyli lewej połowy okrężnicy, esicy i odbytnicy, ale mogą być obecne także w każdym odcinku przewodu pokarmowego.

W przypadku zespołu Lyncha mamy do czynienia z nieco odmienną sytuacją. Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością jest ściśle zależny od mutacji genów odpowiedzialnych za naprawę DNA (np. geny hMLH1, hMSH2). W praktyce oznacza to, że osoba będąca nosicielem zmutowanego genu nie jest w stanie kontrolować i niszczyć pojawiających się nieprawidłowych komórek nabłonka jelita. Normalnie są one rozpoznawane i usuwane przez nasz indywidualny „zaprogramowany system niszczenia złych komórek” (apoptoza). W konsekwencji pojawiające się komórki o nieprawidłowej budowie ulegają niekontrolowanemu rozrostowi (nowotworzeniu). Ostatecznie rozwija się rak jelita grubego, który wymaga postępowania operacyjnego lub/i chemioterapeutycznego.

Zespół Lyncha – objawy raka jelita grubego

W przypadku sporadycznych raków jelita grubego, które lokalizują się raczej w dystalnych częściach jelita grubego często pojawiają się:

• jawne krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
• zaburzenia rytmu wypróżnień (np. naprzemienna biegunka z zaparciami),
• parcie na stolec,
• stolec z domieszką śluzu lub/i krwi,
• stolce „ołówkowate”,
• utrzymujące się zaparcia.

Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, ze względu na częstszą lokalizację w prawej połowie okrężnicy, może dawać skąpe, niecharakterystyczne objawy kliniczne, ale należy pamiętać, że nie jest to regułą i równie dobrze może przebiegać podobnie jak sporadyczny rak jelita grubego. Oznakami zajęcia proksymalnej części jelita grubego są:

• niespecyficzne bóle brzucha,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza (spowodowana ciągłym utajonym krwawieniem z guza),
• utrata masy ciała.

Jakie są typy zespołu Lyncha?

Ze względu na obraz kliniczny i określoną mutację w genach naprawczych DNA, zespół Lyncha może przebiegać pod postacią zespołów nowotworów i dlatego też dzieli się go na dwa typy:

• typ I – izolowany rak jelita grubego;
• typ II – rak jelita grubego, któremu może towarzyszyć dodatkowo:
  • nowotwór złośliwy narządu rodnego (np. rak endometrium),
  • nowotwór jajnika,
  • nowotwór żołądka,
  • nowotwór skóry,
  • nowotwór nerek.

Skojarzone występowanie nowotworów wynika z zaburzonych mechanizmów kontrolujących nieprawidłowości komórek organizmu.

Jak rozpoznać zespół Lyncha?

Rozpoznanie zespołu Lyncha, typ I i II, opiera się na dokładnie przeprowadzonym wywiadzie w kierunku rodzinnego występowania nowotworów, głównie raka jelita grubego oraz przeprowadzeniu ewentualnych badań genetycznych potwierdzających mutację genów (głównie MSH2 i MLH1).

Należy pamiętać, że postępowanie w dziedzicznym raku jelita grubego niezwiązanym z polipowatością oraz towarzyszącym mu innym nowotworom wymaga takiego samego postępowania, jak w przypadku sporadycznych nowotworów. Badania genetyczne wnoszą przede wszystkim zwiększoną czujność onkologiczną w rodzinach obciążonych ryzykiem posiadania defektu określonych genów i rozwoju raka jelita grubego.

Samo podejrzenie rozpoznania zespołu Lyncha opiera się na podstawie tzw. kryteriów amsterdamskich, które obejmują:

• 3 i więcej krewnych z potwierdzonym histologicznie rakiem jelita grubego lub innym nowotworem wchodzącym w skład zespołu Lyncha o typie II (w tym min. 1 krewny I stopnia w stosunku do pozostałych);
• rak pojawiający się w 2 pokoleniach i więcej;
• 1 i więcej zachorowań przed 50. rokiem życia;
• wykluczenie zespołu polipowatości rodzinnej.

Jak leczyć zespół Lyncha?

Stwierdzenie raka jelita grubego w zespole Lyncha wymaga standardowego postępowania, jak w przypadku innych nowotworów przewodu pokarmowego. Podstawą jest chirurgiczna doszczętna resekcja zmiany oraz uzupełniająca chemioterapia. W przypadkach zaawansowanych (rozległy naciek, przerzuty), stosuje się chemioterapię paliatywną.

Osoby spokrewnione z chorymi powinny być poddane badaniom genetycznym oraz regularnej kolonoskopii co 1-2 lata, już od 20.-25. roku życia lub co najmniej o 5 lat wcześniej niż najmłodszy krewny, u którego pojawił się rak jelita grubego.

Ze względu na możliwość skojarzenia zespołu z innymi nowotworami, kobiety (głównie po 35. r.ż.) powinny pozostawać pod stałą kontrolą ginekologa (średnio 1x/rok) i być obserwowane w kierunku zmian złośliwych narządu rodnego (USG narządu rodnego, włącznie z wyskrobinami jamy macicy).

W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka jelita grubego, osoby będące nosicielami mutacji powinny dbać o utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz zrezygnować z palenia papierosów.

Ponadto, ostatnie badania wskazują, że regularne przyjmowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) redukuje ryzyko zachorowania na raka jelita grubego u osób z zespołem Lyncha. Osoby z potwierdzoną mutacją genów naprawczych DNA (tj. MSH2, MLH1) mogą skorzystać z poradni genetycznej odnośnie ewentualnego prawdopodobieństwa pojawienia się u ich dzieci zespołu Lyncha.