Krwiak podtwardówkowy – przyczyny, objawy, leczenie, skutki, rokowania

Co to jest krwiak podtwardówkowy?

Krwiak podtwardówkowy (łac. haematoma subdurale) określany jest przez lekarzy także jako krwotok podtwardówkowy, wylew podtwardówkowy, krwawienie podtwardówkowe. Jest to patologiczne nagromadzenie się krwi pomiędzy oponą twardą i oponą pajęczą. Jest to krwiak wewnątrzczaszkowy.

Krwiak podtwardówkowy stanowi 80 proc. wszystkich krwiaków wewnątrzczaszkowych. Jest on najczęściej spowodowany urazem głowy po wypadku bądź po uderzeniu.

Lekarze używają podziału krwiaków podtwardówkowych, w zależności od czasu pojawienia się objawów. Wyróżniamy następujące rodzaje krwiaków podtwardówkowych:

• ostry krwiak podtwardówkowy – do 72 godz. po urazie,
• podostry krwiak podtwardówkowy – do 20 dni po urazie,
• przewlekły krwiak podtwardówkowy – powyżej 3 tygodni po urazie; występuje on najczęściej u osób z zanikami mózgu (osoby starsze), dość długo nie powoduje zaburzeń neurologicznych oraz nie uciska mózgu.

Dla uproszczenia niektórzy specjaliści traktują krwiaki podostre jako ostre do 10. dnia oraz przewlekłe – powyżej 10. dnia. W większości przypadków obserwujemy krwiaki przewlekłe.

Krwotok podtwardówkowy jest najczęściej spowodowany uszkodzeniem żył mostowych (łączą one powierzchnię kory mózgowej z zatokami żylnymi opony twardej). Częściej występuje u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe, takie jak warfaryna i aspiryna.

Objawy krwiaka mózgu różnią się – w zależności od poszczególnych postaci krwiaka podtwardówkowego. W różnicowaniu należy uwzględnić wodniaka mózgu. Leczenie krwiaka podtwardówkowego zależy od jego wielkości i szybkości wzrostu.

Krwiak podtwardówkowy – przyczyny

Przestrzeń podtwardówkowa to miejsce pomiędzy oponą twardą a pajęczą. W przestrzeni tej znajdują się żyły mostowe (nazywane także żyłami górnymi mózgu). W czasie urazu może dojść do ich uszkodzenia i wynaczynienia się krwi. W ten właśnie sposób powstaje podtwardówkowy krwiak na mózgu.

Do czynników ryzyka wystąpienia krwawienia podtwardówkowego należą: starszy wiek, zaburzenia krzepnięcia krwi, nadużywanie alkoholu, częste upadki, powtarzające się urazy głowy, obecność otępienia, przyjmowanie leków wpływających na krzepnięcie krwi. Stosunkowo niewielki uraz głowy u pacjentów przyjmujących aspirynę lub warfarynę może spowodować krwiaka podtwardówkowego. Powszechne jest stosowanie antykoagulantów u osób starszych, w takich chorobach jak migotanie przedsionków czy po zabiegach wymiany zastawek. Udowodniono, że u pacjentów przyjmujących warfarynę ryzyko rozwoju krwiaka podtwardówkowego po upadku jest większe o 40 proc.

• Ostry krwiak podtwardówkowy powstaje najczęściej w wyniku ciężkiego uszkodzenia mózgu. Lokalizuje się on zazwyczaj w okolicy czołowo-ciemieniowej i ciemieniowej.
• Przewlekły krwiak podtwardówkowy najczęściej powstaje w następstwie niewielkiego urazu. Typowym miejscem jego powstania jest przestrzeń nad jedną półkulą, okolica czołowo-skroniowa, ciemieniowa.

Jakie są objawy krwiaka podtwardówkowego?

Objawy krwiaka mózgu różnią się znacząco w zależności od poszczególnych postaci krwiaka podtwardówkowego.

Ostry krwiak podtwardówkowy – objawy

Ostry krwiak najczęściej powstaje w wyniku ciężkiego uszkodzenia mózgu, a objawy pojawiają się już od kilku minut do kilku godzin po urazie. Chorzy ci bardzo często są w ciężkim stanie ogólnym, ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podwyższone, natomiast ciśnienie perfuzji obniżone. Często występują niedowład połowiczy (o lokalizacji przeciwstronnej w stosunku do krwiaka), poszerzenie źrenicy (po stronie krwiaka), zwolnienie czynności serca (tzw. bradykardia). Może też dojść do napadów padaczkowych, a nawet śpiączki.

Krwiak podostry

W przypadku krwiaka podostrego stan chorego jest lepszy niż w przypadku krwiaka ostrego, gdyż pierwsze objawy pojawiają się dopiero po kilku dniach od urazu. Do symptomów tych zaliczamy:

• wymioty, nudności,
• nasilający się ból głowy,
• niedowład połowiczy,
• spowolnienie psychoruchowe.

Czytaj również: Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego

W przypadku przewlekłego krwawienia podtwardówkowego stan chorych jest dobry, nawet gdy krwiak ma duży rozmiar. Występują one najczęściej u osób z zanikami mózgu (osoby starsze), dlatego objawy kliniczne efektu masy są opóźnione w czasie. Ponadto pojawienie się tego krwiaka długo nie wywołuje objawów (miesiące, lata). Zwiększona częstość krwiaków podtwardówkowych u osób starszych wiąże się nie tylko ze zmniejszeniem masy mózgu, ale także mniej elastycznymi żyłami mostowymi i innymi naczyniami. Członkowie rodzin opisują występujące u tych pacjentów objawy: dyskretnie nasilony niedowład połowiczy, spowolnienie psychoruchowe, ból głowy oceniany jako umiarkowanie nasilony.

Krwiak w głowie może powodować stopniowo narastające zaburzenia pamięci, pogorszenie funkcjonowania intelektualnego, okresowe zaburzenia świadomości, sytuacje, w których chory jest senny i apatyczny, a następnie powraca do prawidłowego funkcjonowania. Wykonane u takich osób badanie dna oka uwidoczni obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.

Występujące objawy krwiaka mózgu po uderzeniu w głowę powinny skłonić chorego do natychmiastowego wezwania karetki pogotowia.

Diagnostyka wylewu podtwardówkowego

Rozpoznawanie krwiaków podtwardówkowych stawiane jest na podstawie badań neuroobrazowych (tomografia komputerowa głowy, rezonans magnetyczny mózgu). Badania te uwidaczniają charakterystyczny obraz przypominający półksiężyc, który oddziela mózg od kości czaszki. Dlatego też w klasyfikacji krwiak ten figuruje także jako krwiak przymózgowy. Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego mogą nasuwać podejrzenie udaru, guza mózgu, zatrucia lekami, zespołu depresyjnego bądź otępiennego, procesu rozrostowego lub wodogłowia normotensyjnego.

Ważne jest, iż wczesne wykrywanie i interwencja są niezbędne do ograniczenia wystąpienia trwałych uszkodzeń.

Wodniak podtwardówkowy w obrazie TK można pomylić z przewlekłym krwiakiem podtwardówkowym.

Krwawienie podtwardówkowe – leczenie i wchłanianie

Ostry krwiak podtwardówkowy często wymaga interwencji chirurga. Neurochirurgiczne usunięcie krwiaka zaleca się, gdy jego grubość w obrazie TK przekracza 10 mm.

U chorych, których stan kliniczny szybko się pogarsza, konieczna jest zwykle operacja – trepanacja czaszki lub pilna kraniotomia, nawet bez wcześniejszego potwierdzenia krwiaka w badaniach obrazowych. Powikłania po operacji mogą wystąpić, jednak w tym przypadku, gdy zagrożone jest życie pacjenta, walczymy o życie. Bardzo ważne dla chorego jest równoczesne leczenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz profilaktyka napadów padaczkowych.

Małe krwiaki podtwardówkowe ostre mogą nie dawać objawów i nie wymagać leczenia operacyjnego. Wtedy wchłanianie się krwiaka z upływającym czasem, zapobieganie napadom epilepsji i obrzękowi mózgu jest leczeniem zachowawczym. W przypadku decyzji o takim leczeniu ostrych krwiaków podtwardówkowych konieczna jest stała kontrola neurologiczna i monitorowanie zmian w badaniu TK głowy.

O sposobie leczenia krwiaka podostrego decyduje neurochirurg. Decyzja, czy chirurgiczne odbarczenie krwiaka jest konieczne, zależna jest od stanu klinicznego chorego oraz stopnia rozpuszczenia krwiaka.

Krwiaki przewlekłe rzadko udaje się wyleczyć za pomocą metod zachowawczych. Konieczne jest zazwyczaj operacyjne usunięcie krwiaka, polegające na wykonaniu trepanacji otworkowej, przecięciu opony twardej i torebki krwiaka, a następnie wypłukaniu zhemolizowanej krwi.

Rokowania w krwiaku podtwardówkowym

Rokowania są trudne do przewidzenia, ponieważ zależą od wielu czynników, takich jak rozmiar, lokalizacja i zdrowie pacjenta przed urazem. Krwiaki podtwardówkowe ostre z reguły mają gorsze rokowanie i szanse na przeżycie są niższe niż w przypadku krwiaków przewlekłych. Warto zwrócić uwagę, iż usunięcie krwiaka nie jest równoznaczne z powrotem wszystkich funkcji organizmu do stanu przed urazem. Niektóre skutki krwawienia podtwardówkowego są nieodwracalne. Jeśli w wyniku uszkodzenia mózgu doszło do niedowładu ciała, może się okazać, że niepełnosprawność wystąpi do końca życia lub potrzebne okażą się długotrwałe ćwiczenia usprawniające.

Rehabilitacja po operacji krwiaka mózgu jest zalecana u osób z powstałymi niedowładami i porażeniami kończyn. Codzienne funkcjonowanie i życie po operacji krwiaka mózgu wymaga najczęściej wsparcia rodziny.

Krwiak rozwija się najczęściej po uderzeniu, dlatego zapobieganie upadkom i urazom głowy jest najskuteczniejszym sposobem prewencji krwawienia podtwardówkowego.

Korzystanie z urządzeń, takich jak pasy bezpieczeństwa, kaski w czasie jazdy na rowerze czy pracy na budowie, laski spacerowe znacznie pomaga zmniejszyć ryzyko wystąpienia urazu i jego powikłań, takich jak krwiak mózgu. Osoby starsze w szczególny sposób powinny uważać, aby unikać urazów.

Uraz głowy – kiedy do lekarza?

Nierówne źrenice po urazie głowy powinny wzbudzić czujność rodziny chorego, który może nie mieć innych objawów. Do natychmiastowego wezwania karetki pogotowia powinny skłonić występujące u chorego objawy krwiaka mózgu po uderzeniu, takie jak:

• bóle, zawroty głowy,
• nudności, wymioty,
• słabość po jednej stronie ciała,
• zmiana mowy,
• trudności w utrzymaniu równowagi,
• apatia, senność,
• podwójne widzenie.

Nawet jeśli początkowo po uderzeniu głowy czujemy się dobrze, objawy mogą pojawić się później. Liczy się czas, dlatego tak ważne jest wykonanie badania neuroobrazowego głowy po jej urazach.

Czytaj również: Krwiak nadtwardówkowy – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania