Wrodzony przerost nadnerczy – objawy, skutki, leczenie

Jakie funkcje pełnią nadnercza?

Nadnercza to niewielkie narządy położone nad nerkami. Mimo małych rozmiarów, pełnią one bardzo ważną funkcję w organizmie. Ich rolą jest produkcja hormonów nadnerczy, a dokładniej:

a) hormonów kory nadnerczy:

• glikokortykosteroidów – uczestniczą one w przemianach węglowodanów, białek i tłuszczów, wpływają na wzrost i rozwój, na sprawność układu odpornościowego, działają przeciwzapalnie, zapobiegają rozwojowi chorób autoimmunologicznych;
• mineralokortykosteroidów – wpływają przede wszystkim na gospodarkę wodno-elektrolitową (stymulują wchłanianie zwrotne sodu oraz wydalanie potasu w kanalikach nerkowych);
• androgenów nadnerczowych – wpływają one na dojrzewanie płciowe, rozwój wtórnych cech płciowych, rozwój mięśni;

b) hormonów rdzenia nadnerczy (adrenalina, noradrenalina), które uczestniczą w tzw. biologii stresu.

Hormony nadnerczy produkowane są na drodze skomplikowanych szlaków metabolicznych. Ich wytwarzanie stymulowane jest przez tzw. hormon tropowy uwalniany przez przysadkę mózgową (ACTH).

Czym jest przerost nadnerczy?

Nadnercza należą do gruczołów wytwarzających liczne hormony, znajdują się w jamie brzusznej i położone są, jak sama nazwa wskazuje,tuż powyżej nerek. Przerost w rozumieniu medycznym oznacza dosłownie „powiększenie rozmiaru komórek”. Bardzo często wiąże się to z nadczynnością gruczołu lub organu.

Do powiększenia się komórek budujących nadnercza może dojść w wyniku uwarunkowanego genetycznie bloku metabolicznego. Brak hormonu wytwarzanego przez nadnercza prowadzi do reakcji organizmu pod postacią nadmiernej stymulacji i tym samym powieszenia gruczołów. Za stymulację nadnerczy odpowiada wydzielany przez przysadkę mózgową hormon adrenokortykotropowy, w skrócie ACTH. To właśnie ten związek odpowiada za aktywację, pobudzenie do syntezy hormonów oraz przerost tkanki gruczołowej nadnerczy (a ściślej – kory nadnerczy).

Dlatego też wszelkie stany związane z nadmiarem ACTH objawiają się powiększeniem nadnerczy. Są to między innymi:

• choroba Cushinga, czyli nadmierne wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową;
• ektopowe (czyli z innego źródła niż przysadka mózgowa) wydzielanie ACTH np. przez nowotwory płuc, nowotwory neuroendokrynne jelit, narządów rozrodczych, oskrzeli czy trzustki, a także przez raka rdzeniastego tarczycy, guzychromochłonne rdzenia nadnerczy i inne nieprawidłowe tkanki;
• bardzo rzadko występujące wydzielanie nadmiernej ilości hormonu kortykoliberyny (CRH), która w warunkach fizjologicznych produkowana jest przez podwzgórze, a skutkiem jej działania jest aktywacja przysadki mózgowej do wydzielania ACTH;
• wrodzony przerost nadnerczy.

Czym jest wrodzony przerost nadnerczy i jakie są objawy?

Wrodzony przerost nadnerczy to najważniejsza jednostka chorobowa ze wszystkich wyżej wymienionych, nierzadko traktuje się ją nawet jako synonim określenia „przerost nadnerczy”. Obecność mutacji genetycznej powoduje brak jednego z enzymów biorących udział w procesie syntezy hormonów nadnerczy. Proces ten przebiega w wielu zazębiających się szlakach metabolicznych. Kiedy na jakimś etapie dochodzi do zablokowania, jedne hormony nie powstają, a inne wytwarzane są w nadmiarze.

Postać najcięższa choroby objawia się niedoborem kortyzolu, mineralokortykoidów i nadmiarem androgenów. Kiedy wrodzony przerost nadnerczy ujawnia się u noworodka, przebiega bardzo gwałtownie i stanowi potencjalny stan zagrożenia życia. U dziecka dochodzi do odwodnienia i poważnych zaburzeń elektrolitowych lub metabolicznych, co wymaga niezwłocznego leczenia.

Postać łagodniejsza ujawnia się zwykle w okresie dojrzewania, a jej objawy wynikają z nadmiaru androgenów. U kobiet obserwuje się cechy maskulinizacji – od nieprawidłowej budowy narządów rozrodczych przez nadmierne owłosienie na ciele, po bezpłodność i zaburzenia miesiączkowania. Rzadziej w przebiegu wrodzonego przerostu nadnerczy występuje nadmiar mineralokortykoidów, prowadzący do nadciśnienia tętniczego z lub bez cech maskulinizacji, które nie poddaje się leczeniu typowymi środkami.

Wszystkie postaci wrodzonego przerostu nadnerczy uwarunkowane są dokładną lokalizacją bloku enzymatycznego i profilem zaburzeń równowagi hormonalnej. Medycyna dysponuje możliwościami skutecznego leczenia w zakresie substytucji niedoborowych hormonów, co oczywiście wymaga częstych kontroli i zdyscyplinowania pacjenta.

Jakie są przyczyny wrodzonego przerostu nadnerczy?

U podłoża wrodzonego przerostu nadnerczy leży genetycznie uwarunkowany brak lub niedobór enzymu hydroksylazy (21-hydroksylazy lub 11-beta-hydroksylazy) uczestniczącego w produkcji hormonów nadnerczy. W wyniku tego część szlaków uczestniczących w wytwarzaniu tychże hormonów zostaje zablokowana.

Dochodzi do niedostatecznego uwalniania kortyzolu, co, w mechanizmie sprzężenia zwrotnego, prowadzi do wydzielania hormonu tropowego (ACTH) przez przysadkę mózgową. Zadaniem ACTH jest stymulowanie pracy nadnerczy. W nadmiernych ilościach doprowadza on jednak do przerostu nadnerczy oraz do wzmożonego uwalniania androgenów nadnerczowych.

Postać klasyczna u dzieci i nieklasyczna u dorosłych

Wrodzony przerost nadnerczy może występować w dwóch postaciach. Pierwszą jest postać klasyczna. Tu w zależności od tego, jak duży jest niedobór hydroksylazy, wyróżniamy przerost nadnerczy z utratą soli i przerost nadnerczy bez utraty soli.

Jest jeszcze postać nieklasyczna. Objawy pojawiają się w dorosłym życiu i są najczęściej mało nasilone, ta postać nie występuje u dzieci. W tym przypadku nadmiar androgenów jest słabo wyrażony, ujawnia się późno i dosyć niespecyficznie, np. pod postacią zaburzeń miesiączkowania, silnego trądziku. Objawy nieprawidłowych stężeń pozostałych hormonów nie są stwierdzane.

Co to jest wrodzony przerost nadnerczy z utratą soli?

Postać klasyczna, czyli wrodzony przerost nadnerczy z utratą soli – jest to najcięższa postać choroby. W tym typie zespołu nadnerczowo-płciowego obserwuje się całkowity brak hydroksylazy, silnie wyrażony niedobór glikokortykosteroidów oraz mineralokortkosteroidów, nadmiar androgenów nadnerczowych. Pierwsze objawy pojawiają się szybko i mogą stanowić zagrożenie życia. Dziecko niechętnie je, nie przybiera na wadze, odwadnia się, jest osłabione, wymiotuje.

Obraz kliniczny jest odzwierciedleniem zmian zachodzących w organizmie – wzmożonej utraty sodu i gromadzenia potasu oraz rozwoju kwasicy metabolicznej. Dodatkowo, u dziewcząt w skutek nadmiaru androgenów dochodzi do wirylizacji narządów płciowych – oznacza to, że zewnętrzne narządy płciowe dziewczynki, wskutek przerostu łechtaczki przypominającej prącie i zrośnięcia warg sromowych, wyglądają jak narządy płciowe męskie (co często utrudnia określenie płci dziecka). Wrodzony przerost nadnerczy z utrat a soli może zakończyć się śmiercią dziecka. Zaburzenia jonowe prowadzą bowiem do zaburzeń rytmu serca i niewydolności nerek.

Wrodzony przerost nadnerczy występuje zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Najczęściej diagnozowana jest postać klasyczna. Wśród nieklasycznej postaci przeważa podtyp z utratą soli.

Wrodzony przerost nadnerczy bez utraty soli

Wrodzony przerost nadnerczy bez utraty soli przebiega z niedoborem glikokortykosteroidów przy prawidłowych szlakach wytwarzania mineralokortykosteroidów. Obserwuje się przerost nadnerczy i nadmiar androgenów, w związku z czym dochodzi do wirylizacji narządów płciowych u dziewczynek, a u obu płci do przedwczesnego dojrzewania (co wiąże się też z wczesnym zakończeniem wzrastania i niskorosłością), ale nie ma groźnych dla życia zaburzeń elektrolitowych.

Jak rozpoznać chorobę, jakie badania się wykonuje?

Rozpoznanie klasycznej postaci choroby zostaje postawione najczęściej już w okresie noworodkowym. Wynika to z charakterystycznych i nasilonych objawów. Uwagę zwraca też nieprawidłowa budowa żeńskich narządów płciowych (łechtaczka jest powiększona). Brak podjęcia systematycznego leczenia prowadzi do tego, że w wieku dojrzewania pojawiają się przedwczesne dojrzewanie płciowe manifestujące się zbyt bujnym owłosieniem łonowym w stosunku do wieku.

W klasycznej postaci choroby, gdy jest źle leczona, wzrasta ryzyko wystąpienia przełomu nadnerczowego.

W postaci nieklasycznej zmiany są słabiej nasilone. Wtedy też schorzenie bywa diagnozowane na podstawie pojawiających się cech takich jak: nadwaga i otyłość, zaburzenia miesiączkowania, męski typ owłosienia u dziewcząt (określany jako hirsutyzm).

U kobiet problemem może być niepłodność. Najważniejszym elementem diagnostyki są badania hormonalne. Jednym z najważniejszych jest określenie poziomu 17-hydroksyprogesteronu.

Znacznie podwyższony 17-hydroksyprogesteron może wskazywać na wrodzony przerost nadnerczy.

Przeczytaj więcej o badaniu 17-OH-progesteronu.

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy

Pacjenci z rozpoznanym wrodzonym przerostem nadnerczy wymagają stałej opieki endokrynologicznej. W leczeniu wrodzonego przerostu nadnerczy stosuje się suplementację hormonów (glikortykosteroidów oraz mineralokortykosteroidów).

Prawidłowo wyrównane stężenia hormonów skutkują normalizacją wydzielania ACTH. Część pacjentek z wrodzonym przerostem nadnerczy wymaga chirurgicznej korekty narządów płciowych. Ponadto pacjenci z wrodzonym przerostem nadnerczy wymagają szczególnej kontroli rozwoju fizycznego – pomiarów wzrostu, masy ciała oraz wieku kostnego.

Przyszłością leczenia wrodzonego przerostu nadnerczy może być terapia genowa.

Przerost nadnerczy a rozrost nadnerczy

Przerostu nadnerczy nie należy mylić z bardzo zbliżonym pojęciem, mianowicie „rozrostem nadnerczy”. Oznacza ono bowiem proces polegający na zwiększeniu – nie rozmiarów, ale ilości komórek. Innymi słowy, w obrębie prawidłowych nadnerczy stwierdza się patologiczną tkankę, najczęściej w formie jednego większego guzka lub też kilku mniejszych. Choroby przebiegające w ten sposób mają zwykle uwarunkowanie genetyczne, np. rozrost drobnoguzkowy nadnercza, a także nowotworowy. Każda bowiem tkanka nowotworowa powstaje w wyniku podziału pierwotnie zmienionej komórki, poprzez jej kolejne podziały i stopniowe zwiększanie ilości, czyli rozrost.