Objaw Chełmońskiego – na czym polega i co oznacza dodatni wynik badania jamy brzusznej?

Objaw Chełmońskiego – na czym polega badanie jamy brzusznej?

Objaw Chełmońskiego opisany został przez polskiego lekarza – Adama Chełmońskiego. Należy on do jednego z podstawowych objawów chorej wątroby i pęcherzyka żółciowego, których obecność lub brak sprawdzany jest podczas ogólnego badania lekarskiego. Objaw Chełmońskiego badany jest w obrębie jamy brzusznej razem z takimi objawami, jak m.in. objaw Blumberga czy objaw Rovsinga.

Objaw Chełmońskiego badany jest w pozycji leżącej – pacjent powinien leżeć na plecach całkowicie swobodnie, powinien on być rozluźniony, a jego kończyny górne być ułożone wzdłuż ciała. Do przeprowadzenia fizykalnego badania jamy brzusznej, w tym do sprawdzenia, czy objaw Chełmońskiego jest dodatni, konieczne jest ściągnięcie górnej części garderoby (rozebranie się od pasa w górę).

Kiedy pacjent jest gotowy, lekarz przykłada jedną rękę – a zasadniczo dłoń – pod prawym łukiem żebrowym badanego. Aby zapewnić pacjentowi jak największy komfort (szczególnie, kiedy sprawdza się objaw Chełmońskiego u dziecka) warto zadbać o to, aby dłoń nie była chłodna – można ją rozgrzać chociażby poprzez pocieranie jej o drugą dłoń.

Zobacz też: Ból z prawej strony pod żebrami – co może oznaczać?

Sprawdzenie objawu Chełmońskiego polega na tym, że w dłoń, która umieszczona jest na ciele pacjenta, uderza się drugą, wolną ręką (fachowo, w terminologii medycznej, czynność tę określa się mianem wstrząsania w okolicy prawego łuku podżebrowego). Możliwe odpowiedzi na ten ruch są dwie. Najczęściej pacjent nie zgłasza, że wstrząsanie doprowadziło do pojawienia się u niego jakichkolwiek nieprzyjemnych dolegliwości – wtedy objaw Chełmońskiego jest ujemny. Zdarza się jednak tak, że po dokonaniu uderzenia pacjent aż wręcz krzyknie z bólu – wystąpienie takiej dolegliwości przy wstrząsaniu prawej okolicy podżebrowej pozwala stwierdzić, że u badanego dodatni objaw Chełmońskiego.

Dodatni objaw Chełmońskiego – kamica pęcherzyka żółciowego

W sytuacji, gdy u badanego zostanie wykryty dodatni objaw Chełmońskiego, z dużym prawdopodobieństwem przyczyną tej patologii jest kamica pęcherzyka żółciowego (przy kamicy nerkowej występuje dodatni objaw Goldflama). Wbrew pozorom na schorzenie to cierpi zdecydowanie więcej osób, niż można przypuszczać – szacuje się bowiem, że nawet u 8 na 10 pacjentów, którzy mają kamicę, choroba przebiega całkowicie bezobjawowo.

Zanim jednak pacjent trafi do lekarza, gdzie stwierdzony zostanie u niego dodatni odruch Chełmońskiego, zwykle pojawiają się u niego dolegliwości, skłaniające go w ogóle do odwiedzenia specjalisty. Wśród możliwych objawów kamicy żółciowej wymienia się m.in.:

• nawracające, napadowe silne bóle brzucha (mogą się one pojawić szczególnie po błędach dietetycznych, tzn. po spożyciu wyjątkowo tłustych czy ciężkostrawnych pokarmów); dolegliwości występują jako ból w prawym podżebrzu, a także w środkowym nadbrzuszu czy promieniujące ku łopatce;
• nudności;
• wymioty;
• wzdęcia brzucha.

Objawy te są niecharakterystyczne i mogą stanowić oznakę innych schorzeń. O tym, że dolegliwości wynikają z kamicy żółciowej, pomyśleć można zwłaszcza wtedy, gdy pacjent obarczony jest czynnikami ryzyka tego schorzenia. Należą do nich m.in.: starszy wiek i płeć żeńska, ale i hiperlipidemia, otyłość i cukrzyca. Zwiększone narażenie na kamicę pęcherzyka żółciowego, a przez to również i na wystąpienie dodatniego objawu Chełmońskiego, mają również pacjenci cierpiący na mukowiscydozę oraz osoby, u których często pojawiają się infekcje dróg żółciowych.

Przeczytaj również: Dlaczego bolą żebra?

Kiedy jeszcze objaw Chełmońskiego jest dodatni?

Inną przyczyną dodatniego objawu Chełmońskiego, jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Dolegliwości są podobne, jak przy kamicy, dodatkowo może wystąpić jednak gorączka czy dreszcze. Charakterystyczne dla ostrego zapalenia dróg żółciowych jest także to, że w tym przypadku dolegliwości bólowe są zdecydowanie silniejsze niż przy kamicy pęcherzyka żółciowego i ich pojedynczy epizod może utrzymywać się przez znacznie dłuższy czas, przekraczający nawet kilka godzin.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się wskutek zaburzeń odpływu żółci i jest ono ściśle powiązane ze wspomnianą kamicą żółciową – to właśnie ona stanowi najczęstszą przyczynę ostrego zapalenia woreczka. Nie jest to jednak jedyny możliwy powód stanu zapalnego i związanego z tym bólu podczas opukiwania brzucha w prawym boku pod żebrami. Choć zdecydowanie rzadziej niż kamica, to do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może doprowadzić np. także i sepsa, doświadczenie ciężkiego urazu czy przebycie bardzo rozległej operacji w obrębie jamy brzusznej.

Dodatni objaw Murphy'ego, to, obok odruchu Chełmońskiego, druga oznaka ostrego stanu zapalnego. W tym przypadku występuje ból w prawym podżebrzu przy wdechu.

Objaw Chełmońskiego dodatni – jakie badania wykonać?

Jak wspomniano dodatni objaw Chełmońskiego nasuwa podejrzenie patologii pęcherzyka żółciowego, jednakże samo jego stwierdzenie nie umożliwia postawienia jednoznacznej diagnozy. U pacjenta, u którego zostanie wykryte takie odchylenie w trakcie badania przedmiotowego, zlecane są badania laboratoryjne: m.in.:

• morfologia krwi,
• poziom bilirubiny,
• poziom enzymów wątrobowych,
• badanie stężenia CRP.

Gdy objaw Chełmońskiego jest dodatni, istotne są również i badania obrazowe. Tutaj podstawę stanowi USG jamy brzusznej: w jego trakcie możliwe jest chociażby uwidocznienie złogów w pęcherzyku żółciowym w przebiegu kamicy żółciowej.

Ból w czasie opukiwanie brzucha – leczenie

Objaw Chełmońskiego jest przejawem, że u pacjenta istnieje jakaś choroba. Nie leczy się objawów, a leczy się choroby, które je wywołują – to właśnie dlatego aż tak istotna jest dokładna diagnostyka, która umożliwia stwierdzenie, z jakiej to przyczyny u pacjenta objaw Chełmońskiego jest dodatni. Dopiero wtedy możliwe jest wdrożenie pacjentowi potrzebnego mu leczenia. W przypadku kamicy żółciowej – szczególnie w trakcie napadów kolki – stosowane mogą być leki rozkurczowe i przeciwbólowe. Wtedy zaś, kiedy kamica pęcherzyka żółciowego prowadzi do silnych objawów u chorego lub gdy pojawią się jej powikłania (np. wspominane zapalenie pęcherzyka żółciowego), wykorzystywane może być leczenie operacyjne, polegające na usunięciu pęcherzyka żółciowego (zabieg ten określa się mianem cholecystektomii).

Bibliografia:

1. Medycyna rodzinna pod red. A. Windaka, S. Chlabicza i A. Mastalerz-Migas, wyd. Termedia, Poznań 2015.
2. Interna Szczeklika 2016/2017, red. P. Gajewski, wyd. Medycyna Praktyczna.
3. https://emedicine.medscape.com/article/175667-overview