Zator tłuszczowy – co to jest, przyczyny, objawy, kryteria diagnostyczne, leczenie, rokowania

Co to jest zator tłuszczowy?

Pojęcie zatoru tłuszczowego odnosi się do zamknięcia naczyń krwionośnych przez drobinki tłuszczu. Może im towarzyszyć także pewna ilość komórek, np. szpiku kostnego. Źródłem tłuszczu są najczęściej złamania kości długich lub uszkodzenia innych narządów. Dostają się one najpierw drogą naczyń żylnych do płuc, a później także do innych narządów.

Zamknięcie naczyń płucnych przez materiał zatorowy prowadzi do zatorowości płucnej. Następnie, za pośrednictwem połączeń tętniczo-żylnych w krążeniu płucnym, cząsteczki tłuszczu przedostają się do pozostałych części układu krążenia, powodując problemy w ukrwieniu innych narządów. Uważa się, że poza mechanicznym blokowaniem przepływu krwi, uwolniony do krwiobiegu tłuszcz oraz towarzyszący uraz stymulują powstanie reakcji zapalnej uszkadzającej płuca.

Wyróżnia się także pojęcie zespołu zatoru tłuszczowego (ang. FES – fat embolism syndrome). Jest to zespół objawów wywołanych przez zator tłuszczowy. Wynikają one z uszkodzenia różnych narządów, np. płuc, mózgu, mięśnia sercowego, wątroby i nerek. Zatory tłuszczowe występują nawet u kilkudziesięciu procent osób ze złamaniami kości długich, jednak pełnoobjawowy zespół zatorowości tłuszczowej występuje dużo rzadziej.

Zator tłuszczowy – przyczyny – po złamaniu, liposukcji, zastrzyku

Do zatorowości tłuszczowej dochodzi najczęściej w wyniku urazów ze złamaniem kości długich (np. kość udowa) lub kości miednicy. Wewnątrz kości znajduje się pewna ilość szpiku kostnego, w tym głównie tkanka tłuszczowa, komórki biorące udział w powstawaniu krwinek oraz tkanka łączna. Pod wpływem uderzenia rośnie ciśnienie wewnątrz jamy szpikowej kości, a naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu. Sprzyja to przedostaniu się pewnej ilości cząsteczek tłuszczu do krążenia żylnego.

Istnieje także ryzyko powstania zatoru tłuszczowego po zastrzyku – przez omyłkowe podanie dożylne preparatu opartego na lipidach, który jest przeznaczony do podania domięśniowego. Możliwe jest ponadto wystąpienie zatoru tłuszczowego po liposukcji, czyli zabiegu odsysania tłuszczu.

Do innych przyczyn zatoru tłuszczowego należą:

• rozległe oparzenia,
• uszkodzenie wątroby,
• ostre zapalenie trzustki,
• zgorzel gazowa,
• długotrwała resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

Skutki zatoru tłuszczowego – czy jest niebezpieczny?

Do zatoru tłuszczowego może dojść kilka do kilkunastu godzin po urazie. Pierwsze objawy zatoru tłuszczowego są związane z zatorowością płucną, występują duszności, ból w klatce piersiowej i suchy kaszel. Po niej następuje tzw. faza asymptomatyczna, która może trwać od 12 godzin do nawet 3 dni. Następnie może rozwinąć się pełnoobjawowy zespół zatorowości tłuszczowej. Cząsteczki tłuszczu obecne w krążeniu są rozkładane przez enzymy z wydzieleniem do krwi wolnych kwasów tłuszczowych. Stymulują one reakcję zapalną, która powoduje uszkodzenie różnych narządów.

Uszkodzenie płuc może skutkować zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), chorobą śródmiąższową płuc lub ciężkim zapaleniem płuc. Typowym elementem zatorowości tłuszczowej są także zaburzenia funkcji mózgu wywołane zamknięciem naczyń i obrzękiem mózgu. Objawiają się one splątaniem, bólami głowy, utratą przytomności. Może dojść także do napadów drgawkowych. Zatory w drobnych naczyniach skóry są przyczyną powstawania typowych krwistych wybroczyn na górnej połowie ciała i spojówkach oczu. Są to małe, czerwone plamki wielkości główki od szpilki, które ustępują zwykle po kilku dniach.

Do innych narządowych powikłań zatoru tłuszczowego należą:

• tachykardia spowodowana uszkodzeniem funkcji mięśnia sercowego,
• gorączka,
• wybroczyny krwawe na siatkówce, widoczne w badaniu dna oka,
• obrzęki,
• uszkodzenie wątroby skutkujące pojawieniem się żółtaczki i zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Zator tłuszczowy jest niebezpiecznym powikłaniem, które może prowadzić do zgonu w wyniku zatorowości płucnej lub śpiączki – jako efektu uszkodzenia mózgu.

Zator tłuszczowy – kryteria diagnostyczne i badania

W diagnostyce zatoru tłuszczowego wykorzystuje się dwie skale oceny: kryteria według Schonefelda (ocenie podlegają wybroczyny, hipoksemia, tachykardia, gorączka) lub kryteria według Guarda. Te ostatnie, poza kryteriami klinicznymi, uwzględniają także wyniki badań laboratoryjnych.

Badanie gazometryczne może wykazać zmniejszoną ilość tlenu oraz zwiększoną dwutlenku węgla we krwi. W morfologii zmniejszona może być ilość płytek krwi oraz hematokryt. Badania biochemiczne krwi mogą wskazywać na uszkodzenie poszczególnych narządów: wątroby, serca czy nerek. Pojawiają się krople tłuszczu w moczu, krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym, a nawet w ślinie. Przejawem uszkodzenia nerek może być także zmniejszona ilość lub całkowity brak oddawania moczu.

W diagnostyce, jak i w różnicowaniu zatorowości tłuszczowej można wykorzystać także inne badania. Utrudniony przepływ krwi przez naczynia płucne powoduje przeciążenie prawej komory serca, co może być widoczne w badaniu EKG, jak również w ECHO serca. W badaniu dna oka za pomocą oftalmoskopu można zaobserwować krwawe wybroczyny na siatkówce.

Kluczowa w rodzaju stosowanego leczenia jest diagnostyka różnicowa. Przed rozpoznaniem zespołu zatorowości tłuszczowej należy wykonać badanie TK głowy – w celu wykluczenia uszkodzenia mózgu jako przyczyny objawów. TK i angio-TK klatki piersiowej pozwalają rozpoznać zator w płucach oraz ocenić ewentualny uraz klatki piersiowej.

Zatorowość tłuszczowa – leczenie i rokowania

Zespół zatorowości tłuszczowej jest ciężkim powikłaniem urazów, a śmiertelność, pomimo zastosowanego leczenia, może wynosić nawet 10 proc. Znaczny wpływ na zmniejszenie częstości występowania zatorów tłuszczowych ma wczesne zaopatrzenie złamania. Nie ma skutecznej metody na pozbycie się zatoru tłuszczowego. Według niektórych badań skuteczna może być dożylna podaż sterydów lub heparyny, jednak nie są to zalecane metody leczenia.

Najskuteczniejsze jest leczenie podtrzymujące na oddziale intensywnej terapii. Tam poddaje się pacjenta ścisłej obserwacji. W przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej stosuje się wentylację mechaniczną. Bardzo istotne jest uzupełnianie płynów bogatych w albuminy. Jest to główne białko ludzkiego osocza, które pozwala neutralizować część krążących we krwi wolnych kwasów tłuszczowych. Może być konieczne wspomaganie wydolności prawej komory przez podanie dobutaminy.